BƯỚU CỔ (1)

TỔNG QUAN VỀ CÁC LOẠI BƯỚU CỔ THƯỜNG GẶP

       
          Tuyến giáp là một tuyến nhỏ hình bướm nằm ở trước cổ. Chức năng tuyến giáp là sản xuất hormone. Các hormone là những hóa chất được phóng thích và vận chuyển trong máu để đến các cơ quan. Chúng hoạt động như là chất dẫn truyền, điều hòa hoạt động các tế bào và các mô cơ quan trong cơ thể của bạn. Hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến tốc độ trao đổi chất của cơ thể và nồng độ của một số khoáng chất trong máu.

Chức năng tuyến giáp là gì?
        Tuyến giáp sản xuất ba loại hormone và phóng thích vào máu. Hai trong số chúng, còn được gọi là thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), có tác dụng tăng tốc độ trao đổi chất của cơ thể. Loại hormone còn lại giúp kiểm soát lượng canxi trong máu.

Tuyến giáp thực hiện chức năng như thế nào?
        Công việc chính của tuyến giáp là sản xuất hormone T3 và T4. Để làm điều này tuyến giáp phải bắt lấy các phân tử iode từ máu vào tế bào tuyến giáp. Chất này sau đó trải qua một số phản ứng hóa học khác nhau dẫn đến việc sản xuất được T3 và T4.
        Hoạt động của tuyến giáp được điều khiển bởi hormone được sản xuất bởi hai phần của não bộ, vùng dưới đồi và tuyến yên. Vùng dưới đồi nhận “tín hiệu” về trạng thái của nhiều chức năng khác nhau trong cơ thể. Khi vùng dưới đồi cảm nhận nồng độ T3 và T4 là thấp, hoặc tỷ lệ trao đổi chất của cơ thể thấp, nó giải phóng một loại hormone được gọi là thyrotropin-releasing (TRH). TRH đi đến tuyến yên thông qua hệ thống mạch máu. TRH kích thích tuyến yên tiết ra hormone kích thích tuyến giáp (TSH) (thyroid stimulating hormone).
        TSH được sản xuất từ tuyến yên vào máu và đi đến tuyến giáp. Tại đây, TSH kích thích các tế bào tuyến giáp sản xuất nhiều T3 và T4 hơn. Sau đó T3 và T4 được phóng thích vào máu, nơi chúng kích thích tăng cường hoạt động trao đổi chất của các tế bào trong cơ thể.

        Nồng độ cao của hormone T3 truyền tín hiệu về vùng dưới đồi và tuyến yên làm tạm ngưng tiết ra TRH và TSH. Tuyến giáp cũng tạm ngưng quá trình sản xuất T3, T4. Hệ thống này đảm bảo rằng T3 và T4 chỉ được sản xuất khi nồng độ của chúng trong máu quá thấp.

Làm thế nào để kiểm tra chức năng tuyến giáp?
        Có nhiều loại xét nghiệm chức năng tuyến giáp khác nhau. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp là các xét nghiệm máu kiểm tra nồng độ của nội tiết tố (hormone) do tuyến giáp sản xuất. Một số xét nghiệm chức năng tuyến giáp cũng kiểm tra nồng độ của một hormone do tuyến yên trong não, có tác dụng lên tuyến giáp.
        Ở những người bị suy giáp số lượng TSH thường sẽ cao. Điều này thường là do tuyến giáp không tiết đủ T3 để ngăn chặn tuyến yên sản xuất TSH. Nếu lượng TSH trong máu cao, bạn thường sẽ có thêm các xét nghiệm để kiểm tra lượng T3 và T4 trong máu.

Cấu tạo chức năng của tuyến giáp :
        Ở người trưởng thành, mỗi thùy tuyến giáp dài 2,5- 4 cm, rộng 1,5- 2 cm, dày 1- 1,5 cm, trọng lượn khoảng 10-20g.  Tuyến giáp có liên quan chặt chẽ với tổ chức vùng cổ: Khí quản, thực quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh gốc. Tổ chức tuyến giáp được chia thành nhiều tiểu thùy mà đơn vị chức năng gọi là nang giáp. Các nang giáp có vai trò sản sinh hormon tuyến giáp (T3: triiodothyronin; T4: tetra iodothyronin hay thyroxyl) và được điều hòa bởi TSH của tuyến yên. Ngoài ra còn có các tế bào cận nang là các tế bào lớn tiết ra calcitonin – hormon duy nhất của cơ thể có vai trò giảm calci huyết.

 Vai trò của iod đối với tuyến giáp :
        Iod là một nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp hormon tuyến giáp. Iod có nhiều trong các loại thực phẩm và nước uống như: rong biển (hải tảo), muối ăn chứa iod, nước mắm, bột canh iod, …Lượng cung cấp iod hàng ngày chung cho một người trưởng thành cần 150- 200 µcg. Cơ thể không tự tổng hợp iod mà chủ yếu được cung cấp bằng thực phẩm, nước uống hàng ngày. Iod tập trung chủ yếu ở tuyến giáp dưới dạng iod hữu cơ và gắn với thyroglobulin giữ tại lòng tuyến ở dạng keo.

Các rối loạn tuyến giáp thường gặp :
Bướu cổ đơn thuần
        Bướu cổ đơn thuần là tình trạng tuyến giáp tăng về thể tích, lan tỏa hay khu trú không kèm theo dấu hiệu tăng hay giảm chức năng tuyến giáp, không viêm cấp, bán cấp, mạn tính hoặc ác tính. Nguyên nhân cơ bản gây bướu cổ là do thiếu iod. Hàng ngày, cơ thể cần 150-200 mcg iod nguồn gốc từ thức ăn, nước uống, không khí… Nếu sống ở vùng thiếu iod, nước uống, các loại động thực vật ở đó cũng thiếu iod, hậu quả là cơ thể không nhận đủ số lượng iod cần thiết.
        Tùy theo bướu cổ to hay nhỏ mà triệu chứng lâm sàng khác nhau. Bướu cổ to nhiều sẽ nhìn thấy ngay ở trước cổ; nếu to vừa cổ hơi đầy. Bướu cổ nhỏ hơn khó nhìn thấy ở tư thế bình thường nhưng khi ngửa cổ có thể nhìn thấy. Khi nuốt sẽ thấy bướu cổ di động theo nhịp nuốt. Bướu cổ đơn thuần thường thể tích to vừa, đồng đều, mềm, nhẵn. Đôi khi độ to của bướu thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Một số trường hợp thấy các biểu hiện thần kinh nhạy cảm: hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh… dễ nhầm với cường giáp trạng. Trường hợp bướu cổ quá to có thể gây chèn ép vào thực quản, khí quản gây khó nuốt, khó thở.

BƯỚU DO SUY GIÁP (nhược năng tuyến giáp)
        Suy giáp (là tình trạng bệnh lý do sự sai sót bẩm sinh trong tổng hợp hormon, thiếu sản hoặc bất sản bẩm sinh, viêm do nhiễm khuẩn hoặc do tự miễn, do can thiệp phẫu thuật, do dùng quá liều lượng các chế phẩm điều trị ức chế giáp, hoặc dùng iod phóng xạ liều cao. Nguyên nhân thường gặp nhất là dinh dưỡng thiếu iod và có thể là cả cobalt.
        Biểu hiện đặc trưng của suy giáp gồm:
        Rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp (năng lực suy nghĩ, học tập, phản xạ), dinh dưỡng (tầm vóc, sinh trưởng), chuyển hóa nước (giữ nước), chuyển hóa protid và lipid, rối loạn phát triển sinh dục, điều hòa nhiệt… Nặng nhất là thể bẩm sinh, hoặc suy giáp từ nhỏ, sẽ gây là chứng đần độn (cretinism), còn ở người lớn là chứng phù niêm (myxoedeme) – tức suy giáp kèm theo phù niêm mạc và da. Trong chứng phù niêm thì điển hình là giảm rõ rệt cường độ chuyển hóa, béo bệu, kém linh hoạt, ít muốn hoạt động, khuôn mặt trở lên sưng húp, nét mặt cằn cỗi, mũi và môi dày, móng chi dễ gãy, tóc dễ rụng…Suy giảm hoạt động tình dục và trí óc, giảm trí nhớ, lãnh đạm, mất ngủ, và giai đoạn cuối cùng là suy giảm trí tuệ.
Bướu giáp địa phương là tình trạng tuyến giáp to lên do thiếu iod, hay gặp ở các vùng mà nước uống, thức ăn thiếu chất này. Do đó, tuyến yên tăng sản xuất thyrotropin (điều hòa ngược) làm tuyến giáp quá sản mạnh, có trường hợp trọng lượng tuyến đạt mức vài kilogam.

BƯỚU DO CƯỜNG GIÁP (ưu năng tuyến giáp)
        Hay chứng “ngộ độc tuyến giáp” do hàm lượng hormon tuyến tiết ra quá nhiều. Hay gặp nhất là bệnh Basedow, còn gọi là bướu độc lan tỏa. Bệnh nguyên của bệnh có liên quan đến rối loạn tự miễn với sự phát hiện trong máu yếu tố LATS (long acting thyroid stimulator) – chất kích thích tuyến giáp tác dụng dài – được coi là kháng thể tự miễn với khả năng gắn đặc hiệu vào thụ thể của TSH (kích thích tố trên bề mặt tế bào giáp) gây tác dụng tương tự TSH nhưng kéo dài hơn.
        Biểu hiện của bệnh là một phức hợp triệu chứng đặc trưng: tuyến to, mắt lồi, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng tạo nhiệt, tim nhanh, run ngón tay, tăng hưng phấn não, tăng phản xạ gân – đều là hậu quả của ngộ độc hormon tuyến giáp. Hormon tuyến giáp khi thừa còn gây rối loạn chuyển hóa ởcơ tim,gây nên những biến đổi như: loạn dưỡng, tăng dẫn truyền nhĩ – thất, quá tải thất trái gây phì đại tim.

Chẩn đoán rối loạn tuyến giáp :
        - Lâm sàng:  

       Chủ yếu xảy ra ở nữ giới, chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lý (dạy thì, thai kỳ, tuổi mạn kinh); tính chất gia đình; các triệu chứng cơ năng: nghẹt cổ, hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật; Khối u ở cổ.
        - Cận lâm sàng:
        Xquang: Chụp vùng cổ, ngực thẳng, nghiêng
        Khám tai mũi họng: Chú ý phát hiện liệt dây thanh đới khi có chèn ép do bướu lớn.
        Chức năng giáp: Xét nghiệm máu để xác định nồng độ các hormon tuyến giáp

Đo độ tập trung iod bằng iod phóng xạ 131
        Xạ hình và siêu âm tuyến giáp: Cho biết về kích thước, hình thể và vị trí của bướu giáp., tính đồng  nhất hay không đồng nhất của tuyến giáp.
Hướng điều trị các rối loạn tuyến giáp

Điều trị bướu cổ đơn thuần
        Điều trị bướu cổ đơn thuần có 3 hướng: Điều trị nguyên nhân, điều trị bổ sung bằng hormon và điều trị ngoại khoa. Điều trị nguyên nhân nếu tìm được yếu tố ngoại sinh gây bướu cổ như: đang điều trị bằng iodua, chế độ ăn chứa những thực phẩm (một số loại rau đậu, củ cải…) gây bướu cổ, sống trong vùng thiếu iod, thì cần phải bổ sung iod bằng thực phẩm  hàng ngày … Điều trị bổ sung bằng các loại hormon tuyến giáp với liều bổ sung nhỏ hơn liều điều trị suy tuyến giáp là biện pháp rất tốt để kìm hãm được tuyến yên tiết TSH. Điều trị ngoại khoa nếu bướu lan tỏa to, xấu, chèn ép, đã điều trị nội khoa không có kết quả, nếu bệnh nhân yêu cầu giải quyết thẩm mỹ, mới đặt vấn đề xem xét mổ.
Điều trị bướu do suy giáp
        Đại đa số suy giáp phải điều trị bằng hormon tuyến giáp suốt đời. Một số trường hợp suy giáp do điều trị Basedow bằng kháng giáp tổng hợp, trong trường hợp này chỉ cần giảm liều kháng giáp trạng thì suy giáp có thể ổn định.
Điều trị bướu do cường giáp
        Điều trị tăng năng tuyến giáp có hai biện pháp chính là nội khoa và ngoại khoa nhằm làm giảm lưu lượng hormon do tuyến giáp sản sinh ra. Biện pháp nội khoa chủ yếu dùng các thuốc kháng giáp tổng hợp như: Methylthio-uracil (MTU), propylthio-uracil, benzylthio-uracil.. Biện pháp ngoại khoa hoặc dùng iod phóng xạ nhẳm hủy mô tuyến giáp, hạn chế sự sản sinh hormon. Biện pháp này làm chủ được giai đoạn tiến triển của bệnh và có khả năng phòng ngừa được tái phát. Tuy nhiên do tính chất điều trị tận gốc của phẫu thuật và phóng xạ nên có thể gây suy giáp sớm hoặc muộn.

Các Bệnh Tuyến Giáp Trạng (Thyroid Diseases)

Tuyến giáp trạng? Là cái gì nhỉ, nó ở đâu?

Tuyến giáp trạng quan trọng, điều khiển mọi hoạt động của cơ thể, nhưng lạ, không mấy người Việt ta biết đến nó. Lỗi tại các bác sĩ ít chịu nhắc tới tên nó.

Nó có gây rắc rối gì, bác sĩ cứ gọi bừa các bệnh của nó là “bệnh bướu cổ”, chúng ta bùi tai gọi theo. Tên bệnh này thực không chính xác.

“Bướu” là tiếng dùng chỉ bất cứ cái chi to lên bất thường, nhưng trong một số bệnh của tuyến giáp trạng, nó chẳng to lên tí nào. Ta nên dùng những tên bệnh đúng để bác sĩ nào cũng hiểu ta muốn nói gì: bệnh cường tuyến giáp trạng (tuyến giáp trạng làm việc mạnh quá), bệnh suy tuyến giáp trạng (tuyến giáp trạng làm việc yếu quá), bướu lành tuyến giáp trạng, ung thư tuyến giáp trạng.

Giáp trạng (thyroid) là một tuyến bé hình móng ngựa, nằm ở trước cổ, ngay phía dưới cục xương lộ ra. Tuyến đóng vai trò trong mọi công việc biến dưỡng của cơ thể.

Tuyến giáp trạng tiết ra kích thích tố thyroxine, một chất đa năng, thường được gọi tắt T4. Nó điều khiển sự biến dưỡng của các cơ quan, thúc đẩy sự làm việc của mọi tế bào, kiểm soát sự sử dụng năng lượng, cung cấp các chất cần cho sự hoạt động của tế bào. Nó còn ảnh hưởng đến sự trưởng thành của tất cả các tế bào.

Trên óc ta, có một tuyến nhỏ khác quan trọng không kém, gọi là tuyến não thùy (pituitary gland). Tuyến não thùy tiết ra những chất đặc biệt, có tác dụng kích thích các tuyến dưới quyền: giáp trạng, thượng thận (adrenal glands), buồng trứng (ovaries), dịch hoàn (testicles),... Trong những chất đặc biệt này, có chất TSH (thyroid stimulating hormone), thúc đẩy tuyến giáp trạng làm việc để tiết đủ T4 cho cơ thể. Khi nào chàng giáp trạng lười, không tiết đủ T4, ông não thùy lại tiết thêm TSH, sai TSH đến nhắc nhở chàng: "Tại Sao Hư, không làm việc?" Khi chàng chăm chỉ tạo đủ lượng T4 cần thiết, ông não thùy hài lòng, tiết ít TSH đi.

Nhờ sự tận tụy của tuyến não thùy, dòm chừng và thúc đẩy tuyến giáp trạng, cơ thể ta luôn có đủ T4 để hoạt động, và khi thử máu, ta thấy cả T4 lẫn TSH đều bình thường, không tăng cao hay xuống thấp.

Tuyến não thùy cũng điều động các tuyến quan trọng khác của cơ thể ta với cơ chế tương tự.

Càng có tuổi ta càng dễ bị bệnh tuyến giáp trạng.

4 loại bệnh tuyến giáp trạng chính :

Cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism)

Cường tuyến giáp trạng hay xảy ra. Tự nhiên tuyến tiết ra quá nhiều chất T4, làm bộ máy cơ thể ta chạy nhanh bất thường. Máy chạy nhanh, tỏa nhiều nhiệt, nên người lúc nào cũng nóng nảy, chịu nóng kém (heat intolerance), toát mồ hôi, tinh thần căng thẳng, mất ngủ, tính tình thất thường, lúc nóng lúc nguội, tay chân run rẩy. Ta ăn nhiều mà vẫn xuống cân, yếu mệt, tim đập nhanh nên hồi hộp, khó thở, và bị tiêu chảy, kinh ra ít. Có khi, mắt thành to, lộ.

Ở người lớn tuổi, triệu chứng thường mơ hồ: xuống cân, yếu mệt, buồn sầu,...

Có khi những triệu chứng về tim lại nhiều hơn: tim đập thất nhịp, suy tim, đau ngực,...

Bệnh tuyến giáp trạng xảy ra khá thường ở các vị lớn tuổi, triệu chứng hay mơ hồ, nên khi các cụ có bất cứ triệu chứng nào khác lạ, nếu cần thử máu để tìm hiểu vấn đề, thường bác sĩ cũng cho thử cả T4 và TSH.

Sự định bệnh dựa vào triệu chứng của người bệnh, sự thăm khám (khám thấy tuyến giáp trạng có thể phình to, có thể không), thử nghiệm đo các chất T4, TSH trong máu và nếu cần, làm thyroid scan (phim chụp đặc biệt, cho thấy tuyến giáp trạng hấp thụ chất Iodine phóng xạ nhiều hơn bình thường).

Chữa trị bệnh cường tuyến giáp trạng có nhiều cách:

1. Dùng thuốc uống: Thuốc có tác dụng ngăn cản sự tiết chất T4 trong tuyến giáp trạng. Thời gian dùng thuốc kéo dài 1-2 năm. Sau thời gian chữa trị, 1/3 đến một nửa số người dùng thuốc sẽ khỏi bệnh, số còn lại tái phát, thường trong vòng 6 tháng sau khi ngưng thuốc.

2. Uống chất phóng xạ Iodine:

Cách chữa này thường dùng cho các vị lớn tuổi, hoặc người trẻ đã chữa bằng thuốc uống nhưng nay tái phát. Chất phóng xạ Iodine ngăn sự tổng hợp chất T4 trong tuyến giáp trạng, đồng thời làm các tế bào của tuyến không thể sản sinh như bình thường.

Cách chữa này giản dị, hiệu quả, song không dùng được cho người đang mang thai.

Thường sau khi trị với chất phóng xạ Iodine, tuyến giáp trạng sẽ trở thành suy, lúc đó lại cần chữa với chất T4 đến suốt đời.

3. Giải phẫu cắt một phần tuyến giáp trạng (subtotal thyroidectomy):

Cách chữa này có thể gây những biến chứng do giải phẫu, nên chỉ dùng cho những người uống thuốc không hiệu quả, nhưng ngại ngùng, không muốn chữa bằng chất phóng xạ Iodine. Chữa cách nào đi nữa, lành bệnh, người bệnh cũng vẫn cần được theo dõi đều đặn, đến suốt đời, vì bệnh có thể trở lại, hoặc sau một thời gian, tuyến giáp trạng lại thành suy.

Suy tuyến giáp trạng (hypothyroidism)

Tuyến giáp trạng suy, không tiết đủ T4. Mặc cho tuyến não thùy có tiết ra thật nhiều TSH, ngày đêm đến thét vào tai nó: “Tại Sao Hư, không làm việc?”, nó vẫn ỳ ra.

Khi thử máu, ta sẽ thấy T4 thấp, và TSH tăng cao.

Thường suy giáp trạng là bệnh tự nhiên xảy ra. Cũng có khi, nó yếu đi là vì trước kia nó hoạt động mạnh quá, bác sĩ đốt nó bằng chất phóng xạ Iodine hay mổ cắt một phần thân thể nó. Nó không tiết đủ T4, khiến bộ máy cơ thể như chiếc xe lửa chạy than, mà than sắp cạn, xe ì ạch chạy chậm lại.

Triệu chứng bệnh suy giáp trạng thường mơ hồ, khởi đầu từ từ. Người bệnh mệt mỏi, kém chịu lạnh, hay buồn ngủ, hay quên, táo bón, chảy máu tử cung bất thường, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng. Da người bệnh khô, mặt và mắt trông hơi phù, bủng. Vài tháng sau, mọi hoạt động thể xác và tinh thần chậm hẳn lại, người bệnh ăn kém ngon, song lên cân. Tóc khô, rụng. Có trường hợp suy tuyến giáp trạng gây hôn mê thình lình.

Sự định bệnh dựa vào các triệu chứng của người bệnh, thăm khám (khi thăm khám, thấy tuyến giáp trạng có thể to lên, có thể không), và thử máu đo các chất T4, TSH.

Chữa trị suy giáp trạng không khó, bằng chất thyroxine nhân tạo, ngày một viên.

Triệu chứng bệnh sẽ thuyên giảm trong vòng vài tuần, người bệnh dần dần trở lại bình thường như xưa. Sự chữa trị kéo dài suốt đời.

Bướu lành tuyến giáp trạng (thyroid goiter)

Đây là loại bệnh tuyến giáp trạng xảy ra nhiều nhất. Tuyến giáp trạng to lên hoặc nổi cục, song không cường mà cũng chẳng suy, vẫn làm việc bình thường.

Thử máu, thấy lượng T4 và TSH bình thường, không cao, chẳng thấp.

Thỉnh thoảng, có tuyến giáp trạng cứ tiếp tục lớn thêm hoài cho tới lúc nó lớn đủ để đè ép các cơ quan chung quanh khiến người bệnh cảm thấy khó chịu ở cổ, khó thở, khó nuốt, hay ho.

Tuyến giáp trạng có thể to lên theo 3 kiểu:

1. Cả tuyến giáp trạng cùng lớn (diffuse goiter):

Tuyến to đều, không đau, sờ không thấy từng cục lổn nhổn.

Nếu tuyến chỉ hơi to, và không gây triệu chứng bất thường, ta không cần chữa trị, nhưng theo dõi, xem tuyến có tiếp tục lớn thêm, hoặc bạn có thêm triệu chứng gì khác lạ.

Đối với những tuyến lớn nhiều mất đẹp, hoặc gây triệu chứng đè ép khiến bạn khó chịu, khó thở, ho, bác sĩ sẽ thử cho bạn uống thuốc thyroxine nhân tạo để làm tuyến nhỏ lại. Thường tuyến sẽ nhỏ lại trong vòng 3 đến 6 tháng nếu bạn dùng thuốc đều. Có khi ta phải dùng thuốc trong một thời gian dài hoặc suốt đời để tuyến không lớn lên lại.

Nếu dùng thuốc không đưa đến kết quả tốt, không làm cho tuyến nhỏ đi được, vẫn đè ép các cơ quan lân cận, ta cũng chẳng nên tiếc, giao tuyến cho bàn tay khéo léo của bác sĩ giải phẫu. Bác sĩ giải phẫu sẽ cắt bỏ phần lớn tuyến (subtotal thyroidectomy), chỉ chừa lại một phần nhỏ để bạn vẫn còn chất thyroxine do phần tuyến còn lại này tiết ra.

2. Tuyến to kiểu lổn nhổn (multinodular goiter):

Khi thăm khám, thấy tuyến có nhiều khối lổn nhổn, to nhỏ khác nhau.

Đa số người bệnh không có triệu chứng, và không cần chữa trị. Có người, về lâu về dài, bị cường tuyến giáp trạng, vì tuyến tự nhiên dở chứng, tiết ra nhiều T4. Thỉnh thoảng, vì to lớn kềnh càng, tuyến chèn ép các cơ quanh chung quanh gây khó thở hay khó nuốt.

Khác với trường hợp tuyến to đều kể trên (diffuse goiter), thường nhỏ lại trong vòng 3-6 tháng với sự chữa trị bằng thuốc thyroxine, các tuyến to kiểu lổn nhổn cứng đầu hơn. Thuốc thyroxine chỉ làm được 1/3 bọn chúng nhỏ lại. Số còn lại tuy không nhỏ bớt, nhưng ít nhất với sự dùng thuốc, chúng không lớn hơn nữa.

3. Tuyến to chỉ một chỗ (thyroid nodule):

Cả tuyến giáp trạng bình thường, chỉ có một chỗ to tròn lên.

A, đây mới là chỗ chúng ta lo ngại. Vì đa số các anh chàng “to lên chỉ một cục” kiểu này hiền lành (benign), nhưng thỉnh thoảng cũng có anh chàng thuộc loại độc (malignant), ung thư.

Lại càng nên nghi ngờ, nếu người bệnh có người trong gia đình bị ung thư tuyến giáp trạng, hay ngày trước, khi còn bé, người bệnh có bệnh nào đó, được chữa trị bằng cách chiếu điện (radiation) vào vùng đầu, cổ. Hoặc khi thăm khám, thấy ở cổ quanh tuyến, có những hạch khả nghi [đặc tính của ung thư là bò đi chỗ khác, nên có thể bò đến một hạch bạch huyết (lymph node) gần đó]. Đây là những yếu tố khiến chúng ta tăng cảnh giác.

Chọc một kim nhỏ vào trong cục u, lấy ra một ít thịt đem thử, có thể phân biệt được cục u lành hay độc. Độc thì đem cắt bỏ, lành để đấy, lâu lâu xem xét lại, xem nó có tiếp tục lớn lên, hay có bắt đầu dở chứng, gây triệu chứng gì bất thường.

Dù là nó lành, nhưng bạn vẫn nóng lòng, muốn cục u giáp trạng phải nhỏ đi, biến mất?

Bác sĩ có thể chiều bạn, thử dùng thuốc thyroxine nhân tạo một thời gian, xem nó có chịu nhỏ đi không. May thì nó nhỏ lại, thường thì nó cứng đầu và không chịu nghe lời bác sĩ.

Trường hợp này, ta cứ để nó đấy theo dõi, nếu nó tiếp tục lớn lên, hoặc có hành vi gì bất thường, ta sẽ đâm kim thử thịt lại, và có khi mổ, cắt bỏ đi cho chắc ăn.

Ung thư tuyến giáp trạng (thyroid cancer)

Ung thư tuyến giáp trạng thường xuất hiện dưới hình thức một cục tự nhiên nổi u lên trong tuyến giáp trạng. Bạn biết rồi, cục u này có khi khó phân biệt với một cục u lành.

Anh chàng này khả nghi nếu dở chứng lớn vọt lên thời gian gần đây. Nhất là lại có những hạch nổi lên bất thường quanh đấy.

Ung thư tuyến giáp trạng có nhiều loại khác nhau, cần những cách chữa trị khác biệt. Bạn cũng biết rồi, cách tốt nhất là... đâm kim xin chàng tí thịt đem thử.

Nếu chàng đích thị là ung thư, ta sẽ tùy chàng là loại ung thư nào mà xử trí: mổ cắt, chạy điện hay chữa bằng thuốc chống ung thư.

Kể bệnh

Bệnh như người, mỗi đứa chúng đều có tên riêng đàng hoàng, chúng ta nói đúng tên nó, ai cũng hiểu. Khi bạn đi khám bác sĩ (nhất là bác sĩ Mỹ dốt tiếng Việt), thay vì nói có bệnh “bướu cổ”, bạn nên nói bạn bị (hay nghĩ là có thể bị) bệnh tuyến giáp trạng (thyroid disease), bác sĩ sẽ hiểu hơn. Càng quí, nếu bạn có thể khai được chính xác: “Tôi bị bệnh cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism), suy tuyến giáp trạng (hypothyroidism), bướu lành tuyến giáp trạng (thyroid goiter), hay... ung thư tuyến giáp trạng (thyroid cancer)”.

Rồi khi kể bệnh, bạn trình bày mạch lạc, theo thứ tự thời gian, và chú trọng kể các triệu chứng sau:

- Bạn có thấy tuyến giáp trạng của bạn lớn hơn bình thường? Nếu có, từ bao lâu?

- Bạn có những triệu chứng bất thường hay không: kém chịu nóng, hay toát mồ hôi, tinh thần căng thẳng, mất ngủ, tính tình thất thường, tay chân run rẩy, ăn nhiều mà vẫn xuống cân, mau bị mệt, hồi hộp, khó thở, hay tiêu chảy, kinh ra ít? Hoặc ngược lại: kém chịu lạnh, hay buồn ngủ, hay quên, mệt mỏi, bón, chảy máu tử cung bất thường, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng, ăn kém ngon nhưng vẫn lên cân?

- Trong gia đình (bố, mẹ, anh, chị, em ruột), có ai bị bệnh tuyến giáp trạng? (bệnh tuyến giáp trạng hay di truyền).

- Nếu bệnh đang uống thuốc chứa chất thyroxine (như Synthroid), bạn cho bác sĩ biết, bác sĩ trước cho bạn dùng thuốc này vì tuyến giáp trạng bạn suy, hoặc không, nó vẫn siêng năng làm việc, nhưng chỉ vì nó to lên bất thường, bác sĩ trước muốn dùng thuốc để cố làm nó bớt to thôi. (Các bác sĩ cũng vậy, khi cho người bệnh loại thuốc này, nên giải thích kỹ lưỡng, kẻo khổ cho các bác sĩ khác sau phải chữa và theo dõi người bệnh lắm lắm.)

Chức năng của hormon tuyến giáp

           Hormon tuyến giáp có hai ảnh hưởng chính trong cơ thể: (1) làm tăng cường các phản ứng trao đổi chất (TĐC) và (2) kích thích tăng trưởng đối với trẻ em.

Làm tăng cường trao đổi chất (increase in metabolic rate)

Hormon tuyến giáp làm tăng TĐC ở hầu hết các loại mô bào loại trừ một ở não, lách, dịch hoàn và phổi. Nếu một lượng lớn hormon tuyến giáp được tiết ra, tốc độ các phản ứng trao đổi chất có thể tăng 60-100% so với bình thường, khả năng sử dụng thức, quá trình tổng hợp protein cũng như sử dụng protein tăng. Tỷ lệ tăng trưởng ở người trẻ tuổi tăng nhanh. Hoạt động tinh thần dễ hưng phấn; hoạt động của hầu hết các tuyến nội tiết khác cũng được tăng cường. Tuy nhiên, nhiều cơ chế dẫn đến tác động này vẫn đang đang được tìm hiểu.

Tăng tổng hợp protein

Khi tiêm hormon tuyến giáp (thyroyxine hay triiodothyronine) cho động vật, tổng hợp protein tăng rất sớm ở hầu hết các mô do qua trình dịch mã được tăng cường và sự hình thành protein tại các ribosome tăng lên. Ở giai đoạn sau (vài giờ đến vài ngày), quá trình sao mã hình thành RNA từ các gene tăng lên dẫn đến tăng tổng hợp protein theo phương thức: (1) hormon (chủ yếu là triiodothyronine từ deiodinated thyroxine trong tế bào kết hợp với các receptor protein trong tế bào; (2) Phức hợp receptor-hôrmn hoạt hóa các gene, xúc tiến sao mã và tổng hợp RNA dẫn đến tăng cường tổng hợp protein.

Tác động đến hệ thống enzyme tế bào

Ít nhất có khoảng 100 enzyme trong tế bào tăng về số lượng do tổng hợp protein được tăng cường dưới tác động của hormon tuyến giáp. Ví dụ α -glycerophosphate dehydrogenase có thể tăng đến 6 lần so với bình thường. Enzyme này đóng vai trò quan trọng trong phân giải carbonhydrate nên có thể cho rằng hormon tuyến giáp làm tăng sử dụng carbonhydrate. Bên cạnh đó, các enzyme oxi hóa và các hệ thống vận chuyển electron nội bào cũng được tăng cường (cả hai được thể hiện trong các ty thể).

Tác động đến ty thể

Dưới tác động của hormo tuyến giáp, ty thể tăng cả về số lượng lẫn kích thước. Diện tích bề mặt của màng ty thể tăng cùng với tăng cường trao đổi chất. Như vậy tác dụng của hormonn tuyến giáp đến TĐC thông qua ảnh hưởng đến hệ thống ty thể của tế bào từ đó tăng ATP cung cấp năng lượng cho tế bào. Tuy vậy tăng số lượng và hoạt động của ty thể cũng có thể là kết quả của tăng hoạt động của tế bào.

Nếu tiêm một lượng lớn hormon tuyến giáp cho động vật, ty thể có thể phồng lên một cách bất thường nhưng không đi cùng với quá trình phosphoryl hóa, sinh nhiệt nhưng số lượng ATP ít. Tuy vậy, ở điều kiện bình thường câu hỏi được đặt ra là hormon ở nồng độ nào có thể gây ra ảnh hưởng này kể cả ở những người bị nhiễm độc tuyến giáp.

Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào

Dưới tác động của hormon, một trong những enzyme tăng về số lượng và hoạt tính là Na-K ATPase làm tăng vận chuyển Na và K qua màng tế bào ở một số mô. Mặc dù quá trình vận chuyển này cấn đến năng lượng và sinh nhiệt, nó có thể được coi là một trong các cơ chế qua đó hormon tuyến giáp làm tăng cường trao đổi chất của cơ thể.

Tóm lại: Một điều rõ ràng là nhiều ảnh hưởng của hormon tuyến giáp đến tế bào đã được quan sát nhưng cơ chế đặc hiệu để dẫn đến những ảnh hưởng đó vẫn cần được làm rõ. Một trong những cơ chế ứng cử viên là khả năng hoạt hóa quá trình sao mã của các DNA trong nhân tế bào dẫn đến làm tăng cường quá trình tổng hợp protein.

Kích thích tăng trưởng (effect on growth)

Hormon tuyến giáp có ảnh hưởng đến quá trình sinh trưởng của cơ thể. Đã từ lâu chúng ta biết rằng chúng cần thiết cho quá trình biến thái (metaphormic change) của nòng nọc.

Ở người, ảnh hưởng rõ ràng nhất là đối với quá trình sinh trưởng trong gia đoạn trẻ thơ. Nếu trẻ bị thiểu năng tuyến giáp, quá trình phát triển sẽ chậm thậm chí dừng lại. Nếu cường tuyến giáp (tuyến hoạt động quá mức) sẽ dẫn đến hiện tượng phát triển nhanh làm trẻ cao to một cách khác thường. Tuy nhiên đĩa sinh trưởng của xương có thể hợp nhất với phần thân xương rất sớm và dẫn đến giảm chiều cao ở tuổi trưởng thành.

Một tác động quan trọng của hormon tuyến giáp là kích thích bộ não phát triển trong thời kỳ bào thai và năm đầu tiên sau khi trẻ chào đời. Nếu tuyến giáp của bào thai không tiết đủ hormon, bộ não phát triển chậm trong suốt thời kỳ bào thai và trong năm đầu tiên sau khi ra đời. Nếu trẻ không được dùng liệu pháp hormon tuyến giáp thích hợp để điều trị sẽ có thể phải sống trong tình tạng thiểu năng trí tuệ suốt đời (xem phần bệnh tuyến giáp).

Bên cạnh khả năng làm tăng cường quá trình tổng hợp protein, quá nhiều hormon tuyến giáp có thể làm tăng tốc quá trình trao đổi chất, protein đưa vào trao đổi nhiều hơn lượng được tổng hợp vì vậy kho dự trữ protein được huy động và các amino acid được giải phóng vào dịch ngoại bào.

Ảnh hưởng đến các cơ chế đặc biệt

Ảnh hưởng đến trao đổi carbohydrate

Hormon tuyến giáp kích thích tất cả các yếu tố liên quan đến trao đổi carbohydrate bao gồm tăng khả năng thu nhận glucose của tế bào, tăng dự trữ glycogen, tăng tổng hợp glucose từ các chất không phải carbohydrate (như lactate, một số amino acid và glycerol; các quá trình tổng hợp glucose theo con đường này hay sảy ra ở gan, thận - ở thực vật, hay ở trong hạt). Hormon tuyến giáp cũng làm tăng khả năng hấp thu của dạ dày ruột, thậm chí làm tăng tiết insulin dẫn đến ảnh hưởng thứ cấp đến trao đổi chất. Tất cả những ảnh hưởng này có thể được giải thích dựa trên khả năng làm tăng cường các enzyme của hormon tuyến giáp.

Ảnh hưởng đến trao đổi chất béo

Tất cả các yếu tố trong trao đổi chất béo đều chịu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp. Tuy nhiên, vì mô mỡ là "kho dự trữ năng lượng dài hạn" nên nếu được huy động quá mức sẽ làm tăng nồng độ các axít béo tự do trong huyết tương. Hormon tuyến giáp đồng thời cũng làm tăng cường quá trình oxi hóa các axit béo trong tế bào.

Ảnh hưởng đễn mỡ trong máu và trong gan

Tăng nồng độ hormon tuyến giáp làm giảm lượng cholesterol, phospholipid và triglyceride trong máu mặc dù nồng độ axít béo tự do tăng. Nếu giảm tiết hormon tuyến giáp sẽ làm tăng nồng độ cholesterol, phospholipid và triglyceride dẫn đến tăng dự trữ mỡ trong gan. Hiện tượng tăng nồng độ chất béo trong máu kéo dài do thiểu năng tiết của tuyến giáp thường liên quan đến tạo huyết khối trong mạch quản.

Ảnh hưởng đến trao đổi vitamin

Vitamin là cấu phần quan trọng của một số enzyme và coenzyme. Hormon tuyến giáp làm tăng tổng hợp protein trong đó có các enzyme nên chắc chắn phải cần đến các vitamin. Vì vậy, hiện tượng thiếu các vitamin tương ứng cho tổng hợp enzyme có thể sảy ra khi tuyến giáp tăng cường hoạt động tiết mà lượng vitamin thu nhận không đủ.

Ảnh hưởng đến tốc độ trao đổi chất

Vì hormon tuyến giáp làm tăng cường TĐC ở hầu hết các loại mô bào nên thiếu hormon tuyến giáp sẽ làm giảm trầm trọng quá trình TĐC.

Ảnh hưởng đến khối lượng cơ thể

Tăng tiết hormon tuyến giáp thường làm giảm khối lượng cơ thể và ngược lại. Tuy nhiên, không phải điều này luôn luôn sảy ra vì hormon tuyến giáp còn có tác dụng tăng cường khẩu vị, làm ta có thể ăn nhiều hơn và có thể dẫn đến sự thay đổi của tốc độ trao đổi chất.

Ảnh hưởng đến hệ tim mạch (cardiovascular system)

Tăng cường TĐC sẽ làm tăng nhu cầu sử dụng oxy và làm tăng các sản phẩm cuối cùng của quá trình trao đổi ở các mô, tăng nhịp tim, tăng tuần hoàn máu đặc biệt là tuần hoàn da giúp cơ thể thải nhiệt. Nhịp tim là một căn cứ để chẩn đoán ưu năng tuyến giáp.

Nếu nồng độ hormon tuyến giáp tăng nhẽ sẽ dẫn đến tăng cường độ tim nhưng nếu tăng quá cao sẽ giảm co bóp cơ tim có thể gây suy tim.

Có thể làm thể tích máu tăng nhẹ.

Làm giảm huyết áp tâm thu (systolic pressure) và tăng huyết áp tâm trương (diastolic pressure).

Ảnh hưởng đến hô hấp

Tăng cường TĐC làm tăng nhu cầu sử dụng oxy và tạo CO2 sẽ kích thích tầm số và cường độ hô hấp.

Ảnh hưởng đến tiêu hóa

Tăng khẩu vị, tăng tiết dịch tiêu hóa và nhu động dạ dày-ruột, có thể dẫn đến ỉa chảy. Nếu thiếu hormon, ngược lại, sẽ gây táo bón.

Hệ thần kinh trung ương

Thông thường hormon tuyến giáp làm tăng cường "tốc độ" các hoạt động trí não và ngược lại. Ưu năng tuyến giáp dễ có khuynh hướng gây rối loạn thần kinh chức năng, lo lắng quá mức, bồn chồn, hoang tưởng v.v.

Chức năng cơ

Làm tăng cường phản ứng của cơ. Nếu nồng độ hormon cao quá mức sẽ làm yếu cơ do protein bị phân giải. Thiếu hormon tuyến giáp làm yếu cơ, cơ thể lờ đờ, uể oải do thời gian nghỉ sau khi co của cơ kéo dài.

Ưu năng tuyến giáp gây rung cơ - một dấu hiệu dễ thấy của bệnh này. Kiểu rung cơ trong trường hợp này khác với rung cơ của bệnh Parkinson hoặc khi run. Có thể kiểm tra sự rung cơ do ưu năng tuyến giáp bằng cách đặt một mảnh giấy trên các ngón tay duỗi thẳng và quan sát độ rung của mảnh giấy. Triệu chứng rung cơ được cho là do tăng độ mẫn cảm của các synap thần kinh của vùng tủy sống điều khiển trương lực cơ. Rung cơ là yếu tố để đánh giá mức độ ảnh hưởng của hormon tuyến giáp đến trung ương thần kinh.

Ảnh hưởng đến giấc ngủ

Ưu năng tuyến giáp gây mệt mỏi do tác động đến cơ nhưng lại gây khó ngủ do các kích thích thần kinh.

Ảnh hưởng đến các tuyến nội tiết khác

Tăng tiết của tuyến giáp làm tăng cường tiết hormon của hầu hết các tuyến nội tiết khác.

Ảnh hưởng đến chức năng sinh dục

Cơ thể chỉ cần một lượng hormon tuyến giáp vừa đủ, không thừa không thiếu cho hoạt động sinh dục bình thường. Thiếu hormon tuyến giáp ở nam giới sẽ làm giảm hay mất ham muốn tình dục nhưng nếu quá thừa hormon này lại có thể bị liệt dương.

Ở phụ nữ, thiếu hormon tuyến giáp có thể dẫn đến chứng rong kinh (menorrhagia), loạn chu kỳ kinh nguyệt hay mất kinh. Thiểu năng tuyến giáp có thể làm giảm ham muốn tình dục. Nếu ưu năng tuyến giáp làm giảm quá trình chảy máu và thường mất kinh.

Ảnh hưởng của hormon tuyến giáp đến dịch hoàn và buồng trứng có thể thông qua các ảnh hưởng kết hợp đến trao đổi chất và ảnh hưởng đến tuyến yên.

Bệnh lý tuyến giáp

        Tuyến giáp trạng là một tuyến nội tiết quan trọng điều hòa nhiều hoạt động sinh trưởng và phát triển của cơ thể. Khi rối loạn chức năng tuyến giáp có thể gây ra các bệnh cường tuyến giáp trạng, suy tuyến giáp trạng, bướu lành tuyến giáp trạng và ung thư tuyến giáp trạng rất nguy hiểm.

Cơ chế hoạt động của tuyến giáp trong cơ thể

 Bướu tuyến giáp to đều.

        Giáp trạng (thyroid) là một tuyến nội tiết hình móng ngựa, nằm ở trước cổ, tiết ra chất nội tiết tố thyroxin (T4) có vai trò điều hòa sự phát triển của các cơ quan, thúc đẩy sự hoạt động, trưởng thành của mọi tế bào. Sự hoạt động của tuyến giáp được điều hòa bởi tuyến yên theo cơ chế như sau: tuyến yên tiết ra chất TSH (thyroid stimulating hormon), thúc đẩy tuyến giáp trạng tiết ra T4. Khi nồng độ T4 trong máu giảm, tuyến yên lại tiết thêm TSH, thúc đẩy tuyến giáp tiết đủ lượng T4 cần thiết. Ngược lại nếu nồng độ T4 trong máu đã đủ hoặc cao thì tuyến yên tiết ít TSH đi, theo đó tuyến giáp sẽ tiết ít T4 phù hợp với nhu cầu cơ thể. Do đó khi có rối loạn về thần kinh và thể dịch, sẽ dẫn đến các bệnh của tuyến giáp. Dưới đây xin đề cập tới các bệnh thường gặp của tuyến giáp.

Thiểu năng hay là suy tuyến giáp trạng (hypothyroidism): 
        Vì một lý do nào đó, tuyến giáp trạng bị suy, không thể tiết đủ T4, mặc dù tuyến yên có tiết thật nhiều TSH, khi đó xét nghiệm máu sẽ thấy kết quả là T4 thấp và TSH tăng cao. Bệnh xảy ra tự nhiên, hoặc sau phẫu thuật cắt một phần tuyến giáp... Biểu hiện suy giáp trạng khởi phát với các dấu hiệu rất mơ hồ: bệnh nhân thấy mệt mỏi, buồn ngủ, trí nhớ giảm sút, táo bón, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng, phụ nữ thấy chảy máu ở âm đạo bất thường; phù nhẹ mặt và mắt, da khô, bủng; Sau khoảng vài tháng thấy mọi hoạt động thể lực và tinh thần trì trệ hẳn; ăn uống mất ngon; tóc khô và rụng nhiều; đặc biệt bệnh nhân có thể bị hôn mê đột ngột; tuyến giáp có thể to lên hoặc không to. Điều trị suy giáp trạng bệnh nhân cần phải kiên trì uống thuốc thyroxin theo chỉ định của bác sĩ, sau khoảng vài tuần, bệnh nhân sẽ bình phục, song có thể phải điều trị kéo dài suốt đời.

Cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism): 
        Là do tuyến tiết ra quá nhiều chất T4, với các dấu hiệu: bệnh nhân thấy tinh thần luôn căng thẳng, mất ngủ, tính tình thất thường, lúc nóng nảy hung đồ, khi thì thờ ơ lãnh đạm; tay chân run rẩy, chịu đựng thời tiết nóng kém, hay vã mồ hôi; ăn nhiều mà vẫn sút cân, suy nhược cơ thể, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, ở phụ nữ thấy kinh ra ít; mắt to và lồi dần; có khi bệnh nhân chỉ gặp các triệu chứng như sút cân, yếu mệt, buồn sầu; một số bệnh nhân khác lại thấy những triệu chứng về tim nổi trội như: loạn nhịp tim, suy tim..., tuyến giáp có thể phì to hoặc không to; xét nghiệm thấy T4, TSH trong máu tăng; chụp tuyến giáp với iod phóng xạ thấy tuyến giáp hấp thụ chất iodine nhiều hơn bình thường...

Có nhiều phương pháp điều trị cường tuyến giáp như sau:

        - Nội khoa: dùng thuốc có tác dụng ức chế sự tiết chất T4 của tuyến giáp với thời gian dài từ 1-2 năm. Kết quả khoảng 30%-50% số bệnh nhân khỏi bệnh; số còn lại thường tái phát trong vòng 6 tháng kể từ sau khi ngưng thuốc. Uống iod phóng xạ: thường sử dụng cho bệnh nhân cao tuổi, hay bệnh nhân đã chữa bằng thuốc uống nhưng bị tái phát. Iod phóng xạ có tác dụng ngăn sự tổng hợp chất T4 trong tuyến giáp trạng, ức chế các tế bào của tuyến giáp không thể sản sinh T4 như bình thường. Nhưng sau khi điều trị với chất phóng xạ iod, tuyến giáp sẽ bị suy, nên có khi phải dùng chất T4 để điều trị suốt đời.

        - Phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp trạng: chỉ dùng cho những bệnh nhân uống thuốc không hiệu quả, hay ngại điều trị bằng chất phóng xạ iod.

        Ung thư tuyến giáp: Là bệnh ác tính của tuyến giáp với biểu hiện tuyến giáp to nhanh trong thời gian ngắn và có các hạch nổi lên bất thường vùng xung quanh; bệnh nhân kém chịu nóng, hay vã mồ hôi, luôn luôn trong trạng thái tinh thần căng thẳng, mất ngủ, tính khí thất thường; tay chân run rẩy yếu đuối; ăn nhiều mà vẫn sút cân; hoạt động mau bị mệt, hồi hộp, khó thở; phụ nữ thấy kinh ra ít. Tùy theo thể loại ung thư mà có cách điều trị khác biệt: mổ cắt bỏ khối ung thư, xạ trị, chạy điện hoặc sử dụng thuốc chống ung thư.

        Bướu lành tuyến giáp: Là loại bệnh của tuyến giáp gặp nhiều nhất; tuyến giáp to lên hoặc nổi u nổi cục, nhưng bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, không có dấu hiệu gì của bệnh cường hay suy tuyến giáp. Xét nghiệm máu thấy lượng T4 và TSH ở trị số bình thường. Có khi tuyến giáp cứ ngày một lớn lên rồi chèn ép các cơ quan chung quanh làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu ở cổ, khó thở, khó nuốt, hay ho. Có thể gặp các trường hợp bướu tuyến giáp như sau:

        - Tuyến giáp to đều, không đau; tuyến to nhiều mất thẩm mỹ hoặc chèn ép khiến bệnh nhân khó thở, ho, cần phải uống thuốc thyroxine để tuyến nhỏ lại, thường sau 3-6 tháng có kết quả; song có thể phải dùng thuốc trong một thời gian dài hoặc suốt đời để tuyến không lớn lên. Nếu dùng thuốc không kết quả cần phải phẫu thuật cắt bỏ phần lớn tuyến, chỉ chừa lại một phần nhỏ để duy trì sản xuất chất thyroxine.

        - Tuyến to kiểu lổn nhổn: bệnh nhân thường không có triệu chứng, không cần điều trị.

        - Tuyến chỉ có một vị trí to tròn lên, còn lại cả tuyến giáp bình thường. Trường hợp này cần theo dõi và sinh thiết xét nghiệm khi cần thiết để phát hiện sớm dấu hiệu ác tính của khối u để xử lý kịp thời.

Sinh lý nội tiết tuyến giáp

Sự bắt iod cần năng lượng, nhờ vào (bơm iod (với sự hoạt động của Na-K-ATPase, quá trình này có thể bị chặn lại bởi ouabain và perclorat, các chất này cạnh tranh với iod.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC

Tuyến giáp nằm trước khí quản, dưới sụn giáp, nặng 20-25g, gồm 2 thùy, có eo ở giữa, cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm.

Cấu trúc gồm nhiều nang giáp, trong chứa đầy dịch keo, xen lẫn hệ thống mạch máu rất phong phú (1% lưu lượng tim), ở đây tổng hợp và dự  trữ hormon T3, T4.

Các nang giáp cấu tạo bởi những tế bào tuyến, đáy tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với dịch keo trong lòng nang.

Ngoài ra, cạnh các nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra calcitonin là hormon tham gia chuyển hoá can-xi.

TỔNG HỢP HORMON GIÁP

Iod là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormon giáp. Quá trình tổng hợp hormon gồm 4 giai đoạn :

Bắt iod

Trong tuyến giáp, sự bắt iod phải có mặt của TSH. Nó tăng khi tuyến bị kích thích bởi TSH hay khi dự trữ hormon trong tuyến giáp giảm.

Iod huyết tương lưu hành trong máu dưới dạng iodure (I- ) đến từ các nguồn sau:

Từ thức ăn, trung bình 100 đến 300 microgram mỗi ngày

Từ  sự khử iod ở ngoại vi của hormon giáp

Cuối cùng iod được lấy từì sự khử iod của mono-iodotyrosine (MIT) và di-iodotyrosine (DIT) .

 Sự bắt iod của tuyến giáp sẽ giảm nếu như nguồn cung cấp vượt quá 4mg/ngày.

Sự bắt iod cần năng lượng, nhờ vào (bơm iod( với sự hoạt động của Na-K-ATPase, quá trình này có thể bị chặn lại bởi ouabain và perclorat, các chất này cạnh tranh với iod. Khi vào trong tế bào giáp, các iod này sẽ trộn lẫn với iodur được giải phóng sau khi bài tiết hormon giáp và nhanh chóng được sử dụng để tổng hợp phân tử hormon giáp mới. Ở tuyến giáp bình thường, bơm iod tập trung iod tại tuyến giáp gấp 30 lần trong máu. Ở  tuyến giáp tăng hoạt động, sự tập trung này có thể tăng đến gấp 250 lần.

Tổng hợp và dự trữ hormon giáp

Sự tổng hợp và dự trữ hormon giáp liên kết với thyroglobulin. Đây là chất cần thiết cho sự iod hóa và tạo nên dạng dự trữ  hormon giáp trước khi bài tiết ra ngoài.

Trong tế bào giáp, mạng nội bào tương và lưới golgi tổng hợp và bài tiết thyroglobulin vào dịch keo, là một glycoproteine trọng lượng phân tử 660.000, được mã hóa về mặt di truyền. Một phân tử thyroglobulin có 2 tiểu đơn vị với trọng lượng phân tử tương đương (330.000), nhưng trong dịch keo nó ở dạng không đồng nhất.

Oxy hoá iod: Bước đầu tiên của sự hình thành hormon giáp là oxy hóa I-- thành iodine (I2), đây là dạng có khả năng gắn với gốc amino acid tyrosin của phân tử thyroglobulin. Quá trình này có sự tham gia của men peroxydase và kèm theo nó là hydrogen peroxydase. Peroxydase khu trú ở cực đỉnh của tế bào giáp và sự oxy hóa iod xảy ra đúng vị trí mà ở đó thyroglobulin được tạo thành và đổ vào dịch keo. Khi hệ thống peroxydase bị cản hoặc do thiếu bẩm sinh thì tốc độ hình thành hormon giáp giảm xuống bằng 0.

Sự gắn iod vào tyrosin: Sự gắn iod vào phân tử thyroglobulin gọi là sự hữu cơ hóa thyroglobulin và gắn độ 1/6 gốc tyrosin trên phân tử thyroglobulin nhờ men iodinase. Đầu tiên, tyrosin được gắn với 1 và 2  iod để tạo thành MIT (T1) và DIT (T2). Tiếp đó trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghép cặp để tạo thành thyroxin , một MIT ghép với một DIT để hình thành Tri-iodothyronin T3.

Như vậy, T3T4 được tạo thành, chính là dạng hormon tuyến giáp và vẫn gắn vào phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ.

Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 1 đến 3 T4 và 14 thyroxin có 1 phân tử T3. Ở dạng này, hormon giáp dự trữ trong dịch keo đủ cung cấp cho cơ thể trong 2-3 tháng.

Quá trình hữu cơ hóa được tự điều hòa bởi lượng I-- hiện diện trong tế bào giáp: ở tuyến bị kích thích mạnh trước đó, hoặc do thiếu iod, hoặc do TSH ngoại sinh, hoặc nguồn iod quá thừa dẫún đến tăng nồng độ iod trong tế bào giáp. Điều này dẫn đến hai hậu quả : (i) hình thành iod bất hoạt (I3) gây cản trở tổng hợp hormon tuyến giáp (ii) lượng iod thừa sẽ cản trở thu nhận iod, tất nhiên dẫn đến giảm I- trong giáp và giảm lượng hormon giáp.

Tuy nhiên, sự cản trở tổng hợp hormon sẽ được giải tỏa sau một thời gian. Sự tự điều hòa trên được gọi là hiệu ứng Wolff - Chaikoff.

Sự di chuyển của hormon giáp

Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod: từ dịch keo đi qua tế bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu. Bắt đầu bằng sự hình thành các chân giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp. Chúng sẽ lấy các giọt keo tạo nên một cái túi trong lòng nó, rồi kết hợp với các lysosom chứa enzym tiêu hóa. Proteinas là một trong số các enzym này, tiêu hóa phân tử thyroglobulin và phóng thích T3, T4 bằng cách cắt các dây nối peptid gắn hormon với phân tử protein này. Các hormon khuếch tán về cực mạch máu để đổ vào mao mạch xung quanh, một số đi vào ống bạch huyết.

Khoảng 3/4 tyrosin đã được iod hóa trong thyroglobulin vẫn ở dạng MIT và DIT. Cùng với sự phóng thích T3, T4, các dạng này cũng được phóng thích nhưng không được tiết vào máu, mà bị khử iod bởi men deiodinase. Chính những iod này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormon giáp mới.

Sự bài tiết hormon giáp

Độ 93% hormon được phóng thích từ  giáp là thyroxine (100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% là T3 (10 nmol/24giờ). Sau vài ngày phần lớn T4 bị khử iod để tạo thành T3. Cuối cùng hormon đến và hoạt động trên tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 được tạo nên mỗi ngày nhưng chúng không có hoạt tính và có thể bị phá hủy.

Hàm lượng T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 50-140 nmol/l và T3 là 1,2-3,4 nmol/l, phần lớn được kết hợp với protein huyết tương. T3,T4 tự do được đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự do (f-T4) bằng 12 pmol/l, T3 tự do (f-T3) là 30pmol/l, đây chính là dạng hoạt động của hormon.

Chuyển hóa hormon giáp

Trong máu phần lớn T4 chuyển thành T3 và RT3 (reverse T3), T3 là hormon hoạt động trên tổ chức (80% do T4 chuyển sang, 20% do tuyến giáp tiết trực tiếp), có hoạt tính sinh học gấp 5 lần T4.

Sau khi tác dụng, hormon giáp bị khử iod trong gan, thận và nhiều mô khác, một số iod sẽ được tái hấp thu vào máu được sử dụng lại, một ít đào thải qua phân.

Tỷ lệ tái hấp thu và bài tiết còn lệ thuộc vào nguồn cung cấp iod. Ví dụ: mỗi ngày cơ thể thu nhận từ thức ăn, nước uống là 500(g iod, thì khoảng 120(g vào tuyến giáp và tuyến giáp sẽ dùng 80(g để tạo T3, T4, còn 40(g khuếch tán vào dịch ngoại bào. Sau đó T3, T4 bị khử iod, giải phóng 60(g. Tổng cộng mỗi ngày có khoảng 600(g iod trong cơ thể, 20( sẽ được tái hấp thu vào tuyến giáp, còn 80( đào thải theo nước tiểu. Định lượng iod trong nước tiểu biết được lượng iod thu nhập hàng ngày.

TÁC DỤNG CỦA HORMON GIÁP

Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăng chuyển hóa cơ sở (CHCS), ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch huyết, tiền yên. CHCS có thể tăng từ 60-100% trên mức bình thường khi một lượng lớn hormon được bài tiết.

Tăng kích thước và số lượng ty lạp thể, do đó tăng ATP để cung cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể.

Khi T3, T4 tăng quá cao (cường giáp), các ty lạp thể càng tăng hoạt động, năng lượng không tích lũy hết dưới dạng ATP mà thải ra dưới dạng nhiệt.

Hormon giáp có tác dụng hoạt hoá men Na+ -K+ -ATPase do đó làm tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào một số mô, quá trình này cần sử dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên được coi đây là cơ chế làm tăng chuyển hoá của cơ thể.

Tác dụng trên sự tăng trưởng

Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát triển. Đặc biệt có tác dụng phát triển bộ não thai nhi và những năm đầu sau sinh.

Tác dụng trên chuyển hóa

Glucid: hormon giáp tác dụng hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hoá glucid, bao gồm tăng thu nhận glucose ở ruột, tăng tạo đường mới, tăng phân hủy glycogen thành glucose ở gan, do đó gây tăng glucose máu nhưng chỉ tăng nhẹ.

Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ, gây tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô để cho năng lượng. Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương, do đó người nhược năng tuyến giáp có thể có tình trạng xơ vữa động mạch.

Protid: ở liều sinh lý, T3,T4 làm tăng tổng hợp protein giúp cho sự phát triển và tăng trưởng cơ thể, nhưng ở liều cao, tác dụng dị hóa nổi bật, gây mất protein ở mô, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy.

Tác dụng trên chuyển hóa vitamin

T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A.

Tác dụng trên hệ thần kinh cơ

Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ, liều cao gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích;  nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ.

Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, do đó ở bệnh nhân cường giáp, thời gian phản xạ gân xương ngắn, đồng thời, tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ.

Tác dụng lên tim mạch

Trên tim làm tăng số lượng (-receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh.

Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô gây dãn mạch, làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60% trong cường giáp và giảm chỉ còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp.

Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Cơ thể chỉ cần một lượng hormon tuyến giáp vừa đủ, không thừa không thiếu cho hoạt động sinh dục bình thường. Thiếu hormon tuyến giáp ở nam giới sẽ làm giảm hay mất ham muốn tình dục nhưng nếu quá thừa hormon này lại có thể bị liệt dương.

Ở phụ nữ, thiếu hormon tuyến giáp có thể dẫn đến chứng rong kinh (menorrhagia), loạn chu kỳ kinh nguyệt, gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm dục tính  hay mất kinh. Thiểu năng tuyến giáp có thể làm giảm ham muốn tình dục. Nếu ưu năng tuyến giáp làm giảm quá trình chảy máu và thường mất kinh.

Điều hòa bài tiết hormon giáp

Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tiền yên, sự bài tiết TSH tăng dưới tác dụng của TRH và lạnh, giảm khi bị stress, nóng...T4,T3 tự do ức chế ngược sự bài tiết TSH, TSH bị điềìu khiển bởi TRH.

Trong điều kiện sinh lý, chỉ cần 55(g iod/ngày vào tuyến giáp, nếu sự cung cấp gia tăng (10 giọt Lugol chứa 60.000(g iod) xuất hiện sự giảm thu nhận iod hữu cơ, cũng như ức chế giải phóng hormon.

CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GIÁP

Ưu năng tuyến giáp

Cường giáp hay gặp nhất là thể bệnh Graves (Basedow) tuyến phì đại và lồi mắt. Đây là bệnh tự miễn, cơ thể sản sinh kháng thể chống lại kháng nguyên tuyến giáp, kháng thể gắn vào receptor tiếp nhận TSH kích thích sự bài tiết hormon giáp, kháng thể này được gọi là TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin). Nghiên cứu miễn dịch phóng xạ, cho thấy TSH giảm, có khi bằng 0. Ở phần lớn bệnh nhân, kháng thể kháng mô hố mắt  được tìm thấy trong máu.

Ngoài ra, cường giáp còn gặp trong u tuyến giáp, hiếm gặp hơn, nồng độ cao hormon giáp ức chế tuyến yên bài tiết TSH do đó phần còn lại của giáp hầu như không hoạt động. Tất cả những triệu chứng lâm sàng của cường giáp đều do tăng nồng độ T3,T4 trong máu.

Nhược năng giáp

Nguyên nhân tại tuyến giáp, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, thường gặp là suy giáp do tự miễn. Thường biểu hiện bằng hiện tượng viêm tuyến giáp sau đó tuyến giáp dần xơ hoá và giảm chức năng.

Hội chứng suy giáp do nhược năng tuyến giáp, giảm lượng thyroxin, bệnh nhân thường chậm chạp, nhịp tim chậm, ngủ nhiều...Có biểu hiện phù niêm là dạng phù do ứ động dưới da acid hyaluronic và chondrotin sulfat kèm với protein trong khoảng kẽ. Ngoài ra người suy giáp có thể bị xơ vữa động mạch do tăng nồng độ cholesterol máu, đặc biệt ở suy giáp thể phù niêm (Myxoedema).

Lùn giáp (chứng đần độn: Cretinisme): trẻ bị suy giáp ngay sau khi sinh, lùn, trí tuệ kém phát triển, lưỡi to. Nguyên nhân do mẹ thiếu iod lúc mang thai hoặc bất thường tuyến giáp bẩm sinh. Có thể điều trị ngay sau sinh.

Thiếu iod: khi sự hấp thu iod dưới 10(g/ngày, sự tổng hợp hormon giáp không đủ, TSH tăng, gây phì đại giáp: Bướu cổ địa phương. Giai đoạn đầu chức năng giáp còn bình thường, nhưng nếu không điều trị dần dần sẽ dẫn đến suy giáp.

Chủ trương cung cấp muối iod  được thực hiện ở nhiều nước và kết quả làm giảm tỷ lệ bướu cổ xuống rõ rệt. Ở nước ta, qua những cuộc điều tra ở vùng đồng bằng và ngay cả vùng ven biển cũng thiếu iod. Từ tháng 1 năm 1995 toàn dân được cung cấp muối iod.

Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác ngăn cản tổng hợp hormon giáp (sắn, rau cải, thuốc lá...) gây Bướu cổ rải rác.

Thừa iod : Khi sự cung cấp iod quá mức qui định (> 400-1000 (g/ngày) kéo dài có thể gây những rối loạn chức năng giáp.

Hormon calcitonin

Do các tế bào cạnh nang bài tiết, chỉ chiếm 0,1% tuyến giáp. Đây là một polypeptid có 32 acid amin, trọng lượng phân tử 3400.

Tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết tương do làm giảm hoạt động của tế bào huỷ xương, tăng lắng đọng muối canxi ở xương và giảm hình thành các tế bào huỷ xương mới. Tác dụng trên quan trọng ở trẻ đang lớn nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương nhanh trong thời kỳ đang phát triển.

Sự bài tiết calcitonin được điều hoà bởi nồng độ ion Ca++ huyết tương. Sự tăng nồng độ ion Ca++ khoảng 10% thì bài tiết calcitonin tăng gấp 2-3 lần. Tuy nhiên tác dụng duy trì nồng độ canxi mạnh và kéo dài chủ yếu là tác dụng của parathormon.

Triệu chứng lâm sàng ung thư tuyến giáp

           

          Ung thư tuyến giáp thường không có triệu chứng rõ ràng ngay từ ban đầu khi bệnh mới xuất hiện. Vì vậy, người bệnh sẽ rất khó nhận biết. Trong một số ít trường hợp, ung thư tuyến giáp có các triệu chứng đầu tiên là khối u thứ cấp trong xương hoặc  phổi sau khi ung thư đã lan tràn ra ngoài tuyến giáp.

Đặc điểm chung triệu chứng ung thư tuyến giáp sớm:

- Đại đa số ung thư tuyến giáp đều tiến triển âm thầm, chậm chạp và kéo dài nên bệnh nhân thường không nhận thấy được ngay những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động và sinh hoạt bình thường. cho đến khi xuất hiện những rối loạn tại chỗ do u chèn ép, xâm ấn (dây khó thở và không ăn uống được), khối u hoại tử, bội nhiễm và loét thì tình trạng toàn thân mới sa sút nặng.

- Các triệu chứng ung thư tuyến giáp sớm:

Khối U: thường do bệnh nhân hay người nhà tình cờ phát hiện ra, u to ra dần, di động theo nhịp nuốt, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của tuyến giáp. Thường chỉ có 1 nhân đơn độc nhưng cũng có khi có nhiều nhân và nằm ở cả hai thùy tuyến giáp. Mật độ thường chắc, bề mặt thường gồ ghề.

Hạch cổ: có khi U chưa sờ thấy được nhưng đã có hạch ở cổ to. Tuy nhiên những triệu chứng sớm này khó phân biệt với một bướu lành tính, do đó khi có hạch cổ kèm theo khối U với những tính chất như trên thì luôn phải cảnh giác và tìm biện pháp chuẩn đoán xác định Ung thư sớm.

Các triệu chứng ung thư tuyến giáp muộn :

- Khối U: có khi khá lớn, lấn ra phía trước, ra sau, lên hai cực trên sát hai góc hàm và xuống dưới vào trong trung thất (khám lâm sang không sờ thấy được cực dưới của U).

Bề mặt thường gồ ghề, mật độ có chỗ cứng chắc có chỗ mềm. Đặc biệt, khối U đính chặt và xâm lấn vào các cơ quan vùng cổ nên ranh giới không rõ và khả năng di động kém, Có khi khối U xâm chiếm và loét sùi qua da vùng cổ, gây chảy máu và bội nhiễm tại chỗ.Một trong những dấu hiệu ung thư tuyến giáp cảnh bảo muộn.

- Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn…. ở các mức độ khác nhau do khối U phát triển xâm lấn và chèn ép các cơ quan xung quanh. Các triệu chứng này gặp với tỉ lệ cao và sớm, nhất là ở Ung thư thể không phân biệt hóa

- Cảm giác vướng tức, bó chặt ở vùng cổ: là triệu chứng ung thư tuyến giáp thường gặp, có khi cảm giác đau tức tại U lan lên góc hàm, mang tai cùng bên do U chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ.

- Hạch to ở vùng cổ (dọc hai bên khí quản, theo các bờ trong, ngoài và sau hai cơ ức đòn chũm, góc hàm, hố thượng đòn…).

Những biểu hiện lâm sàng thường gặp phân theo từng loại ung thư tuyến giáp:

- Ung thư tuyến giáp thể nhú: Biểu hiện của ung thư tuyến giáp thể nhú là khối u dần dần phình to ra ở phần cổ, khối u này không đau, khản giọng cũng chia thành các mức độ khác nhau. Ung thư tuyến giáp thể nhú thường được bệnh nhân hoặc bác sỹ vô tình phát hiện ra, vì vậy tiến hành điều trị khi đã muộn và rất dễ bị chẩn đoán nhầm là khối u lành tính. Tuyến giáp của người bệnh ung thư tuyến giáp thể nhú không bị thay đổi nhưng một số bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng cường giáp.

- Ung thư tuyến giáp thể nang: Phát hiện đầu tiên của người bệnh chính là khối u ở tuyến giáp, khối u phát triển rất nhanh, tính chất khối u trung bình, ranh giới không rõ, bề mặt không nhẵn bóng, mức độ hoạt động tốt. Khối u xâm lấn vào các mô cố định liền kề phía sau tuyến giáp, biểu hiện bởi tình trạng khàn giọng, một số bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng di căn.

- Ung thư tuyến giáp thể tủy: Khi chẩn đoán lần đầu cho các bệnh nhân, biểu hiện chủ yếu là khối u cứng không đau, sưng to hạch bạch huyết cục bộ. Nếu như khối u xâm lấn lên dây thần kinh ở cổ họng, có thể xuất hiện tình trạng khàn giọng. Kiểm tra siêu âm không những quan sát được kích cỡ, vị trí, số lượng của khối u trong tuyến giáp, còn có thể phát hiện tình trạng hạch bạch huyết ở xung quanh.

- Ung thư tuyến giáp không biệt hóa:

    Đại đa số bệnh nhân đều có khối u ở phần cổ và trước khi phát bệnh không có tình trạng sưng to tuyến giáp, khối u cứng, tốc độ phát triển nhanh.

    Tuyến giáp sưng to, có tình trạng di căn xa.

    Người có tiền sử bị ung thư tuyến giáp lâu năm, khối u tuyến giáp đột nhiên phát triển to và trở nên cứng như đá.

Ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu không có những triệu chứng rõ rệt, nhưng nếu trong cuộc sống hàng ngày phát hiện mình có những triệu chứng kể trên cần đến ngay bệnh viện để khám và kịp thời chẩn trị.