Bệnh gan & HỘI CHỨNG GAN THẬN

Cấu tạo và nhiệm vụ của GAN

Trong cơ thể của chúng ta, những cơ quan nào là quan trọng? Có thể các vị sẽ nói là quả tim vì tim giúp bơm máu đi khắp cơ thể. Hoặc quý vị có thể nói là bộ não vì não là cơ quan điều hành mọi hoạt động của con người. Tuy nhiên, sau khi đọc xong chương này, chắc chắn quý vị sẽ đồng ý với tôi rằng lá gan, nơi mà hàng ngàn tiến trình quan trọng của cơ thể đang diễn ra một cách hoàn chỉnh từng giây từng phút một, cũng rất xứng đáng để xem là một trong những “ứng cử viên” trong cuộc bình chọn nói trên.

1. GAN ĐƯỢC CẤU TẠO NHƯ THẾ NÀO?

Cấu tạo của Gan
 

Gan là một cơ quan nằm ở phía bên phải ổ bụng. Vì vậy, các bệnh lý về gan thường có triệu chứng đau ở vùng dưới sườn bên phải. Nó là một tạng lớn nhất của cơ thể, nặng khoảng 1.500g, được chia thành hai thuỳ trái và phải. Thuỳ phải to hơn thuỳ trái. Phía trên, gan tiếp giáp với cơ hoành, phía dưới là ruột non và ruột già. Phía trước bên phải tiếp giáp với dạ dày, phía sau bên phải là thận phải. Mặt dưới gan có túi mật. Khi ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống ruột giúp tiêu hoá chất béo.

Hầu như tất cả các cơ quan trong cơ thể như thận, não… đều nhận máu trực tiếp từ tim. Duy nhất chỉ có gan, do có một nhiệm vụ quan trọng trong việc chế biến những chất những chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể cho nên gan vừa nhận máu từ tim thông qua động mạch gan, lại vừa nhận máu trực tiếp từ đường tiêu hoá thông qua 1 động mạch lớn gọi là tỉnh mạch cửa. Chính vì nằm ở vị trí “chiến lược” này, các chất dinh dưỡng trong thức ăn được hấp thụ từ ruột sẽ đi qua gan để được biến đổi thành các chất cần thiết cho cơ thể. Đồng thời các độc chất từ đường tiêu hoá cũng phải qua gan để được lọc và khử độc. Tỉnh mạch của cung cấp khoảng 80% tổng lượng máu tới gan. 20% máu còn lại chuyên chở dưỡng khí oxy cần thiết cho hoạt động của gan là do động mạch gan cung cấp. Khi đến gan, hai dòng máu này cùng đổ vào các cấu trúc đặt biệt trong gan gọi là xoang mạch máu. Từ các xoang mạch này, các chất trong máu được thấm nhập vào trong tế bào gan và ngược lại, các chất từ tế bào gan cũng được thấm nhập trở lại vào trong máu. Thông qua quá trình trao đổi này, tế bào gan thực hiện các nhiệm vụ của mình. Sau đó, máu từ các xoang mạch sẽ tập trung đổ vào các tĩnh mạch gan. Từ tĩnh mạch gan, máu lại tiếp tục đổ vào tĩnh mạch chủ dưới để cuối cùng trở về tim.

Gan của một người bình thường có khoảng 100 tỷ tế bào. Khi xem dưới kính hiển vi, người ta thấy gan được tạo nên từ nhiều tiểu thuỳ gan có hình lục giác là tĩnh mạch trung tâm, nơi hội tụ các dãy tế bào gan. Đầu kia của dãy tế bào gan là khoang cửa, nơi chứa các nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật. Ở giữa các dãy tế bào gan là các cấu trúc xoang mạch dẫn lưu máu từ khoang cửa đi đến tĩnh trung tâm. Các dãy tế bào gan này lại xếp chồng lên nhau thành từng lớp. Giữa 2 tế bào trên và dưới là các đường rãnh chứa dịch mật do gan tiết ra cùng với các chất được thải qua mật. Mật chảy theo các đường rãnh này đến đổ vào các ống mật ở khoang cửa, rồi vào những ống mật lớn hơn. Sau đó, mật tiếp tục đi vào ống gan trái, ống gan phải, xuống ống mật chủ và cuối cùng đến ruột non qua một lỗ mở gọi là cơ vòng Oddi.

2. GAN THỰC HIỆN CÁC NHIỆM VỤ GÌ TRONG CƠ THỂ?

Hiện nay, người ta đã biết gan thực hiện hàng ngàn nhiệm vụ khác nhau trong cơ thể. Trong chương này, chúng tôi chỉ có thể trình bày một cách vắn tắt một số nhiệm vụ quan trọng nhất của gan.

Gan có vai trò như một nhà máy chuyển hóa năng lượng hóa học

1. Nhiệm vụ chuyển hoá các chất:

Gan thường được ví như một “nhà máy năng lượng hoá học” vì nó có khả năng chế biến mọi thứ mà chúng ta ăn vào, hít vào hoặc những chất được hấp thụ qua da. Gan còn biến đổi một số chất do chính cơ thể tiết ra ví dụ như các nội tiết tố. Chức năng biến đổi của chất gan còn được gọi là chức năng chuyển hoá. Chức năng này rất phức tạp và đa dạng với hàng ngàn phản ứng sinh hoá được xảy ra từng giây từng phút.

1. Chất đường (glucid) là thành phần chính có trong cơm, gạo, bánh mì… đó là chất cung cấp năng lượng chủ yếu giúp cơ thể chúng ta tiến hành mọi hoạt động như đi đứng, suy nghĩ, nói năng… Sauk hi ăn, chất đường được các men tiêu hoá ở dạ dày và ruột biến thành những chất đơn giản hơn, ví dụ như chất glucose để dễ dàng ngắm được vào trong máu. Tế bào gan sẽ tiếp nhận glucose và biến chúng thành một dạng đường dự trữ ở gan gọi là glucogen. Gan giống như một nhà kho dự trữ đường, khi lượng đường trong máu bắt đầu giảm, thì nhà kho này sẽ chế biến glycogen thành glucose để đưa vào máu trở lại. Nhờ vào khả năng đó mà đường trong máu không bị lên quá cao hay xuống quá thấp. Trong y học, người ta gọi đây là chức năng điều hoà đường huyết của gan. Khi gan bị hư hại, bệnh nhân rất dễ bị hạ đường huyết (lượng đường trong máu bị giảm thấp) và có thể dẫn đến bị tử vong.

2. Chất đạm (protein) có trong thịt, cá, đậu hủ… Sau khi ăn vào, chất đạm từ thức ăn sẽ được men tiêu hoá ở dạ dày và ruột biến chúng thành những chất đơn giản hơn gọi là các acid amin để dễ dàng được hấp thu vào máu. Khi các acid amin này đến gan, chúng sẽ được gan sử dụng để tổng hợp thành nhiều loại chất đạm quan trọng khác nhau cần thiết cho hoạt động của cơ thể. Điều này cũng tương tự như một nhà máy có thể chế tạo, lắp ráp ra nhiều loại xe với nhiều kiểu dáng và chức năng khác nhau từ những mãnh kim loại ban đầu. Sau đây là những chất đạm do gan sản xuất ra:
   • Chất albumin: chất này tạo ra áp lực keo của huyết tương. Đó làm áp lực làm cho nước được giữ lại trong lòng mạch máu. Khi gan bị suy yếu, nồng độ albumin trong máu giảm thấp cho nên áp lực keo cũng bị giảm theo. Vì vậy, nước từ trong lòng mạch máu sẽ thoát ra ngoài làm cho cơ thể bị sưng phù, thường thấy rõ là phù ở hai chân và nếu nước thấm vào trong ổ bụng sẽ đưa ra báng bụng hay còn gọi là cổ trướng. Ngoài ra albumin còn hoạt động như những cổ xe chuyên chở các chất khác nhau đi khắp cơ thể ví dụ như albumin vận chuyển bilirubin gián tiếp trong máu để đi đến gan.
   • Khi chúng ta bị những vết thương nhỏ như đứt tay chẳng hạn, thì gan chính là nơi sản xuất ra một số chất giúp cho máu có thể đông lại để bịt kín và làm cho vết thương ngưng chảy máu. Đó là các chất prothrombin, fibrinogen và các yếu tố đông máu số V, VII, IX, X. Nếu gan bị hư hại, nó không sản xuất đủ các chất này, bệnh nhân sẽ dễ bị những vết bầm xanh tím trên da, nhất là khi tiêm chích hoặc bị va chạm dù là nhẹ. Khi bị chảy máu, máu chảy rất lâu cầm có thể dẫn đến chết dù chỉ là một vết thương nhỏ. Vì vậy, khi bị suy gan nặng, người ta không dám mổ xẻ và cũng hạn chế thực hiện các thủ thuật hay kỹ thuật có thể gây chảy máu cho bệnh nhân.

3. Chức năng chuyển hoá chất mỡ:
   Chúng ta thường nghe nói đến cholesterol là một chất mỡ khi tăng cao có thể gây xơ cứng mạch máu. Nhưng có ai biết rằng gan chính là nơi kiểm soát sự tạo ra và bài tiết chất cholesterol hay không? Cholesterol là thành phần chủ yếu của màng tế bào, tức là lớp vỏ bọc bên ngoài của mọi loại tế bào trong cơ thể. Cholesterol cũng là chất cần thiết để tạo ra những nội tiết tố giới tính và một số vitamin. Để hoạt động của các tế bào được hoàn hảo, nồng độ cholesterol trong máu phải được duy trì ở một lượng thích hợp. Khi dư thừa cholesterol, chất này có thể bị đọng lại và gây bệnh ở một số nơi như tim, mạch máu. Lượng cholesterol nếu dư còn có thể tạo ra sỏi mật.

Từng phút từng giây trong cơ thể con người đang diễn ra hàng ngàn các phản ứng hoá học. Gan còn là nơi sản xuất những chất gọi là enzyme để xúc tác cho các phản ứng này xảy ra dễ dàng và hoàn chỉnh.

2. Chức năng khử độc

Một trong những chức năng quan trọng của gan là lọc ra khỏi cơ thể những chất độc trong máu bằng cách biến đổi và khử độc chúng ra khỏi cơ thể qua đường mật hay đường tiểu… Chẳng hạn như trong quá trình biến đổi chất đạm, cơ thể thường xuyên tạo ra một chất độc, đó là ammoniac (NH3). Gan đảm nhiệm việc khử độc chất này bằng cách biến đổi nó thành chất ure để thải qua nước tiểu. Khi nhiệm vụ này của gan bị trục trặc, lượng amoniac sẽ tăng cao trong máu làm ảnh hưởng đến trí não của bệnh nhân như gây mất ngủ, thay đổi tính tình, lú lẩn rồi hôn mê… mà người ta gọi là bị hôn mê gan.
Gan còn lọc ra khỏi máu các chất độc như rượu, thuốc men và các hoá chất khác khi đưa vào cơ thể bằng đường uống, hoặc hít vào, hoặc ngấm qua da. Nhiều loại thuốc cần phải thận trọng về liều lượng như thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc ngừa thai và ngay cả các thuốc giảm đau thông thường khi được sử dụng cho bệnh nhân có bệnh về gan.

3. Chức năng bài tiết

Tế bào gan liên tục bài tiết ra dịch mật. Dịch mật có nhiều chất nhưng có hai thành phần quan trọng:

1. Muối mật là chất giúp cho chất mỡ khi ăn vào có thể tan được trong nước. Điều này sẽ giúp cho quá trình tiêu hoá và hấp thu chất mỡ được tốt hơn. Nếu không có muối mật, có thể 40% chất béo sẽ không được hấp thụ. Ngoài vai trò giúp hấp thu chất béo, muối mật còn giúp hấp thu những vitamin tan trong mỡ như vitamin A, D, E, K. Khi mật bị tắc, không xuống được ruột, chất mỡ trong ruột không tiêu hoá được có thể gây tiêu chảy. Thiếu các vitamin tan trong mỡ ví dụ như vitamin K, sẽ làm cho máu khó đông lại và dễ gây ra chảy máu kéo dài vì vitamin K giúp cho gan tạo ra những chất làm đông máu. Một số bệnh nhân bị bệnh gan hay bị ngứa là do muối mật đọng lại ở dưới da.

2. Sắc tố mật: gan không những bài tiết các chất được sản xuất từ gan mà còn bài tiết những chất được tạo ra từ nơi khác. Một trong những chất này là bilirulin hay còn gọi là sắc tố mật. Bilirulin là một sản phẩm biến đổi từ hemoglobin. Hồng cầu trong máu sống đến khoảng 120 ngày thì già đi rồi chết, màng của hồng cầu sẽ bị vỡ ra.  Chất hemoglobin trong hồng cầu được phóng thích ra và biến đổi qua nhiều giai đoạn và cuối cùng thành một chất có màu vàng được gọi là sắc tố mật hay bilirubin. Bilirubin được tạo từ hemoglobin là dạng không tan trong nước nhưng tan được trong mỡ và được gọi là bilirubin gián tiếp. Bilirubin gián tiếp khi đến gan sẽ kết hợp với acid glucuronic để trở thành bilirubin trực tiếp có thể hoà tan được trong nước. Bilirubin trực tiếp được bài tiết qua đường mật để đi xuống ruột non, một phần theo phân ra ngoài làm cho phân có màu vàng; một phần khác sẽ từ ruột non ngấm trở lại vào máu, thải qua nước tiểu nên cũng làm cho nước tiểu có màu vàng. Vì vậy, khi gan bị hư hại do viêm gan, xơ gan hoặc khi đường mật bị tắt nghẽn, chất mật không xuống được ruột, ứ lại trong gan và tràn vào trong máu gây ra vàng da vàng mắt. Do bilirubin trực tiếp cũng được tăng thải qua nước tiểu nên làm cho nước tiểu sậm màu như màu nước trà đậm. Ngoài ra, khi có tắc mật, bilirubin trong mật không xuống được ruột nên phân sẽ có màu trắng bạc như màu phân cò. Một nguyên nhân khác có thể gây ra vàng da, đó là bệnh huyết tán, nghĩa là các bệnh làm cho hồng cầu bị vỡ ra nhiều hơn bình thường. Khi đó, hemoglobin được phóng thích ra nhiều hơn, vượt quá khả năng đào thải của gan. Tuy vậy, tình trạng vàng da này không phải do bệnh gan.

4. Các chức năng khác của gan:

1. Chức năng chuyển hoá thuốc men:
   Các thuốc men dù dùng qua đường uống hay tiêm chích hoặc bôi qua da, cuối cùng cũng sẽ đến gan để được biến đổi và được đào thải một phần qua đường mật. Khi gan bị hư hại, chức năng này cũng bị ảnh hưởng, cho nên một số thuốc sẽ bị tích tụ nhiều hơn và lâu hơn, có thể gây độc cho cơ thể. Vì vậy, phải hết sức thận trọng khi dùng bất kỳ một loại thuốc nào nếu bệnh nhân có bệnh về gan.

2. Tích trữ vitamin: gan có khả năng tích trữ nhiều loại vitamin, nhiều nhất là vitamin A. Đó là loại vitamin giúp cho mắt có thể nhìn rõ vào ban đêm. Lượng vitamin A dự trữ ở gan có thể dùng trong 1 – 2 năm. Ngoài ra, gan còn dự trữ vitamin D, B12…

Nói tóm lại, gan là một cơ quan đảm nhiệm khá nhiều chức năng quan trọng và phức tạp của sự sống. Do có liên quan đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể cho nên khi gan bị bệnh, bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng của các cơ quan khác như chảy máu, sưng phù chân, trí não lú lẫn, hôn mê… Hiểu biết về cấu tạo và nhiệm vụ của gan cũng giống như một người kỹ sư nắm vững về cấu tạo và cách vận hành của một cái máy. Từ đó, người kỹ sư này biết cách sữa chữa những hư hỏng cũng như biết cách bảo trì để cho máy luôn vận hành một cách hoàn hảo. Nếu chúng ta may mắn có lá gan vẫn còn khoẻ mạnh, có bao giờ chúng ta nghĩ rằng mình đang sở hữu một tài sản vô giá?

Vai trò của gan và các dấu hiệu sớm biểu hiện suy giảm chức năng gan

Gan có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe của chúng ta. Gan giúp thanh lọc độc tố; chuyển hóa thức ăn và dự trữ nhiên liệu dưới nhiều dạng khác nhau; tổng hợp một số chất đạm, bài xuất mật, chất acid mỡ….

Do đó khi tế bào gan bị tổn thương sẽ gây ảnh hưởng rất nhiều đến các cơ quan khác trong cơ thể và bệnh gan thường là bệnh hiểm nghèo.

Các dấu hiệu sớm của giảm chức năng gan như:

- Rối loạn giấc ngủ, tâm thần, mệt mỏi hoặc giảm khả năng chịu đựng, mất sự ham muốn và khả năng tình dục...

- Cảm giác chán ăn, đầy hơi khó tiêu do khả năng bài tiết mật giảm.

- Da hay nổi mụn nhọt, nám da, xạm da, hay bị dị ứng, theo Đông y là do chức năng tiêu độc của gan tiệu suy giảm...

- Vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm là triệu chứng sớm của viêm gan, tắc mật, sỏi ống mật chủ...

Giải pháp:

- Ăn uống hợp lý:

+ Lượng dinh dưỡng cung cấp cho cơ thể qua các bữa ăn hàng ngày phải đảm bảo sự cân bằng về vitamin, prôtêin và các khoáng chất thiết yếu.

+ Nên hạn chế ăn các loại thức ăn đã được chế biến sẵn.

+ Bia, rượu, cà phê, đồ ăn cay, chua cũng là những loại thực phẩm cần hạn chế sử dụng. Nếu sử dụng thường xuyên sẽ làm “giảm tuổi thọ” của gan. Những người bệnh gan nên kiêng rượu hoàn toàn. Không nên hút thuốc lá vì làm tăng nguy cơ ung thư gan và làm tăng thêm độc tính có hại cho gan.

- Ngủ sớm và đúng giờ:

+ Hãy tập cho mình thói quen ngủ sớm và ngủ đúng giờ. Tốt nhất, hãy đi ngủ trước 23 giờ. Ngủ sớm giúp máu trong cơ thể có đủ thời gian trở về gan và giải độc cho gan.

- Uống nhiều nước: Tăng tác dụng giải độc cho gan.

- Sử dụng các thảo dược có công năng bảo vệ gan: Hiện nay thức ăn có quá nhiều độc tố và môi trường bị ô nhiễm nên cần phải sử dụng các bài thuốc có tác dụng giải độc bảo vệ tế bào gan, thường thuốc từ thảo dược an toàn ít tác dụng phụ.

+ Diệp hạ châu: Có tác dụng trong điều trị sỏi thận, sỏi mật, khôi phục chức năng gan và giải độc cơ thể. Ngoài ra, diệp hạ châu còn có tác dụng hỗ trợ điều trị viêm gan cấp, mãn tính.

+ Actiso: Chuyên trị các bệnh về gan như viêm gan mãn tính, da vàng, chức năng gan suy giảm, người luôn mệt mỏi, miệng đắng, chán ăn, tiểu tiện khó, tiểu nhắt, mụn trên mặt, miệng lưỡi đắng, nhiều bợn trắng đóng ở lưỡi gây hôi miệng.

+ Biển súc: Giúp lợi tiểu, lợi mật, hạ áp.

+ Bìm bìm biếc (kiên ngưu tử): Có tác dụng thông lợi đại tiểu tiện không thông, chữa bệnh mụn trứng cá, tàn nhang.

Các dược liệu trên có thể sử dụng hằng ngày với liều lượng thích hợp có tác dụng giải độc, bảo vệ gan, giúp thanh nhiệt, lợi tiểu, hỗ trợ điều trị các bệnh viêm gan cấp, mãn tính, đặc biệt là những người thường xuyên phải uống rượu bia, loại trừ mụn, giúp da mịn, hồng hào mà lại hoàn toàn không có tác dụng phụ.

Hội chứng suy chức năng gan

Gan có rất nhiều chức năng độc lập và phối hợp, gan lại có khả năng bù trừ tốt, nên các biểu hiện suy chức năng gan có khi rất kín đáo hoặc xuất hiện muộn. Biểu hiện chính như sau :

Triệu chứng lâm sàng :

-Rối loạn tiêu hoá : chán ăn, sợ mỡ, táo lỏng thất thường, đầy bụng, chướng hơi.

-Phù nề lúc đầu kín đáo ở 2 chi dưới, sau nặng dần, phù toàn thân và lúc này thường đi đôi với cổ trướng to.

-Xuất huyết dưới da, niêm mạc như : chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da thành từng đốm, hoặc chảy máu nhân các vòng nối của tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch trực tràng bị vỡ. Nguyên nhân của xuất huyết chủ yếu là gan suy không tổng hợp đủ prothrombin, không hấp thu đủ vitamin K, là loại tan trong mỡ, và thành mạch giảm bền vững. Ngoài xuất huyết còn có các sao mạch ở trán, ở má, ở cổ, ở ngực, ở vai, v.v…. do các vi mạch bị giãn nở. Có mô út, mô cái, mô các ngón tay bị đỏ từng đám nhỏ nên được gọi là bàn tay son.

-Vàng da thường nhẹ, trừ xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn của xơ gan, triệu chứng vàng da tăng lên vào các đợt tiến triển của xơ gan. Nguyên nhân của vàng da không phải do gan sản sinh mật thừa dư, mà chính là các ống mật bị chèn ép bởi các giải xơ và bilirubin gián tiếp không được gan glycuro hợp gây nên, hơn nữa trong bệnh xơ gan còn có huyết tán nhất là khi có cường lách đi kèm. Riêng xơ gan mật thì triệu chứng vàng da tắc mật bao giờ cũng có trong tiền sử, đến giai đoạn gan đã xơ thì triệu chứng này lại rõ hơn các loại xơ gan khác.

-Các rối loạn chuyển hoá glucid, protid và lipid, các rối loạn nội tiết gây ra một số triệu chứng sau :

+Có lúc bị hạ glucoza máu biểu hiện bằng người bải hoải, trương lực cơ giảm, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh, thân nhiệt giảm đôi khi dẫn tới hôn mê hạ đường huyết.

+Gầy còm, thiếu máu, sức lao động giảm.

+Da khô bong vảy, lông tóc mỏng gẫy rụng.

+Trí nhớ giảm, trí năng kém, ngày ngủ gà, đêm mất ngủ.

+Giảm tình dục : nữ rối loạn hoặc mất kinh nguyệt, teo tuyến vú; nam teo tinh hoàn, phát triển tuyến vú.

-Vào giai đoạn muộn, khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm độc trong máu tăng cao, các chất dẫn truyền thần kinh giả xuất hiện, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng trí năng giảm dần đến hôn mê – hôn mê gan.

Triệu chứng cận lâm sàng :

-3 giòng máu đều giảm, nhất là giòng hồng cầu và tiểu cầu. Nếu có cường lách thì sự suy giảm số lượng của 3 giòng máu và hồng cầu lưới điển hình hơn.

-Albumin máu giảm dưới 7g/lít.

-Globulin máu tăng nhất là gamma globulin làm tỷ lệ A/G hạ dưới 1.

-Prothrombin máu hạ dưới 75%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây.

-Cholesterol ester giảm dưới 65% của cholesterol toàn phần.

-Nghiệm pháp BSP dương tính, sau 45 phút còn hơn 15%.

-Hồng bengale phóng xạ dương tính.

-NH3 tăng – Urê cũng có xu hướng tăng trong máu vì kém được bài tiết ra.

HỘI CHỨNG GAN THẬN

Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome – HRS) là tình trạng suy thận tiến triển - một biến chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức năng tuần hoàn nặng, ngoài ra có thể thấy ở suy gan cấp. Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, HRS là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương chức năng, HRS lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [1].

HRS có 2 typ. HRS typ 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226μmol/L trong vòng 2 tuần. HRS typ 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi.

HRS typ 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HRS typ 2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1.

SINH LÝ BỆNH

HRS là tình trạng suy thận chức năng, được chứng minh bởi các bằng chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) có thể lấy thận ở bệnh nhân HRS ghép tạng, tiến triển bình thường và (3) HRS có thể đảo ngược sau khi ghép gan [2]. Tình trạng bất thường chức năng thận nói chung và HRS nói riêng ở bệnh nhân xơ gan là một quá trình diễn biến qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: giảm bài tiết Natri niệu ở xơ gan còn bù

Bất thường chức năng thận xuất hiện đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết Natri, bất thường này xuất hiện trước khi tiến triển có dịch cổ trướng. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân bằng nước tự do bình thường và còn khả năng đào thải Na từ chế độ ăn. Tuy nhiên khả năng bài tiết natri đã giảm một cách kín đáo, nghĩa là giảm đáp ứng thải natri niệu khi có tăng đột ngột Natri vào cơ thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri). Một biểu hiện khác là giảm khả năng thải Na niệu khi thay đổi tư thế: bài tiết Natri niệu giảm khi đứng thẳng và tăng hơn khi nằm so với người bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn này còn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri. Những bất thường này xuất hiện ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều này cho thấy có sự liên quan với tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn. Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) được dùng cho giai đoạn này của bệnh, mặc dù không có nghiên cứu nào chỉ ra tình trạng sắp hình thành dịch cổ trướng. Khả năng đào thải Natri của thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù đang ở mức giới hạn và những bệnh nhân này có thể hình thành cổ trướng khi có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào hoặc suy giảm đào thải Natri niệu.

Giai đoạn 2: giữ Natri không có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone và hệ thần kinh giao cảm

Cùng với sự tiến triển của bệnh, bệnh nhân không thể đào thải lượng Natri nhập vào cơ thể hàng ngày. Natri bị giữ lại sẽ gây giữ nước ở mô kẽ và tích lũy dịch ở trong khoang bụng, hình thành cổ trướng. Bài tiết Natri niệu mặc dù giảm, nhưng thường cao hơn mức 10mEq/ ngày, và ở một số bệnh nhân là khoảng 50 – 90mEq / ngày. Do nguyên nhân chính là mất cân bằng Natri vào – ra nên điều trị dịch cổ trướng ở giai đoạn này có thể chỉ bằng hạn chế Natri trong chế độ ăn. Trong giai đoạn này, sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả năng đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết thanh và nồng độ hormon kháng bài niệu huyết thanh vẫn ở mức bình thường và có sự tăng nồng độ các peptid natriuretic (ANP và BNP) và hormon natriuretic trong huyết thanh. Điều này cho thấy có tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn, mặc dù ở mức độ lớn hơn so với giai đoạn xơ gan còn bù không cổ trướng, nhưng vẫn chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm và hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone.

Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh nhưng sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn

Khi tình trạng giữ muối nước nhiều hơn (mức đào thải Natri niệu dưới 10mEq/ ngày), sẽ kích thích tăng hoạt động renin huyết thanh và tăng nồng độ aldosterone và norepinephrine huyết thanh. Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ở ống lượn xa và ống góp. Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm ở thận kích thích tái hấp thu Natri ở ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Vì thế tình trạng giữ Natri ở giai đoạn này do tăng tái hấp thu ở toàn bộ nephron.

Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi ở những bệnh nhân này không thay đổi so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tuần hoàn thì rõ hơn bởi vì có sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin để cố gắng duy trì sự ổn định của hệ tuần hoàn. Huyết áp động mạch ở giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào sự tăng hoạt động của renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống này (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine và các thuốc đối kháng vasopressin VI) có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy thận.

Mặc dù angiotensin II, norephinephrine và hormon kháng bài niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, ở giai đoạn này, sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn bình thường hoặc chỉ giảm ở mức trung bình vì tác dụng của các chất này trên tuần hoàn thận bị đối kháng bởi hệ thống giãn mạch tại thận, đặc biệt là prostaglandin. Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận và mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả năng thận sản xuất các prostaglandin, vì thế suy thận có thể xuất hiện ở giai đoạn này nếu như các prostaglandin ở thận bị ức chế bởi thuốc NSAIDs. Các hệ thống giãn mạch khác có thể giúp duy trì chức năng thận ở giai đoạn này là nitric oxide và các peptid natriuretic. Khả năng bài tiết nước tự do của thận ở giai đoạn này giảm, do nồng độ cao hormon kháng bài niệu trong huyết thanh. Tuy nhiên, chỉ có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng do hiệu quả của hormon kháng bài niệu bị đối kháng bởi prostaglandin E2 do thận sản xuất.

Giai đoạn 4: sự xuất hiện của hội chứng gan thận typ 2

HRS typ 2 xuất hiện ở giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi có sự suy giảm chức năng tuần hoàn nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine và hormon kháng bài niệu trong huyết thanh rất cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể và nhịp tim tăng. Sức kháng động mạch tăng không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác như não, cơ và da, điều này chỉ ra có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại sự giãn động mạch nội tạng. HRS typ 2 thường do hoạt động quá mức của hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động này vượt quá cơ chế giãn mạch tại thận.

Mức độ giữ Natri ở HRS typ 2 là rất lớn. Các bệnh nhân có biểu hiện giảm mức lọc Natri và tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn gần. Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa là rất thấp, mà ống lượn xa lại là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu. Vì thế các bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc lợi tiểu và biểu hiện tình trạng cổ trướng kháng trị. Mức lọc nước tự do giảm đáng kể và hầu hết bệnh nhân biểu hiện gỉảm nồng độ Natri máu nặng. Tiến triển bệnh nhân có HRS typ 2 rất xấu, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%.

Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ 1

Mặc dù hội chứng gan thận typ 1 có thể diễn biến tự phát, nhưng nó thường xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy, như tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp trên nền gan xơ (do hoại tử, do rượu, do độc chất hoặc do virus), bệnh nhân trải qua một phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 đặc biệt có nguy cơ xuất hiện HRS typ 1, mặc dù HRS typ 1 có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có HRS typ 2 trước đó. Tiên lượng HRS typ 1 rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn tiến tiển và hội chứng não gan.

30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ tiến triển HRS typ 1. Hai yếu tố dự báo sự xuất hiện HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng là có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi nhiễm trùng và đáp ứng viêm mạnh trong ổ bụng (biểu hiện bằng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng cao và nồng độ các cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α và interleukin 6) tăng cao trong dịch cổ trướng) [3].

HRS typ 1 có thể tiến triển mặc dù tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh vì HRS typ 1 xuất hiện khi có tình trạng suy giảm nặng chức năng tuần hoàn. Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động và chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tại thời điểm chẩn đoán và 1 tuần sau thấy, mặc dù tình trạng nhiễm khuẩn được khống chế ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng HRS tiến triển do liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim. Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng. Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn bằng truyền albumin tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể làm giảm trên 60% tỷ lệ suy thận và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng.

Diễn biến tự nhiên của HRS typ 1 liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng tuần hoàn hệ thống cũng như là sự thay đổi trong cơ chế giãn mạch tại thận. Thận sản xuất ra các chất giãn mạch, như các prostaglandin và NO, các chất này làm giảm tác dụng của hệ thống co mạch nội sinh trên sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận. Khi có sự giảm tưới máu thận, việc tổng hợp các chất giãn mạch có thể suy giảm. Tiến triển HRS typ 1 là có liên quan đến giảm sản xuất các chất đối kháng với sự hoạt động quá mức của hệ renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận do giảm tưới máu sẽ kích thích tổng hợp tại thận các chất co mạch như angiotensin II và adenosine. Có thể coi như HRS typ 1 được khởi đầu bằng sự suy giảm đột ngột chức năng tuần hoàn xảy ra trên bệnh nhân đã có giảm chức năng tuần hoàn trước đó nhưng còn bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất các chất co mạch tại thận, giảm tổng hợp các chất giãn mạch thận và hậu quả cuối cùng càng làm thiếu máu thận. Vòng xoắn bệnh lý này ngày càng làm suy giảm chức năng thận. Việc truyền kéo dài 1- 2 tuần albumin đường tĩnh mạch và các chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức năng tuần hoàn và làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường hoặc gần bình thường trong 2 -3 ngày đầu điều trị, tuy nhiên mức lọc cầu thận thì vẫn có thể không tăng được sau 1 – 2 tuần điều trị; điều này cho thấy vẫn còn một khoảng cách lớn giữa việc bình thường chức năng tuần hoàn hệ thống với sự cải thiện tưới máu thận và chức năng thận. Khi HRS đã được cải thiện sau khi bồi phục thể tích tuần hoàn bằng albumin và sử dụng các thuốc co mạch, HRS thường không tái xuất hiện sau khi dừng điều trị; điều này gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh là do hậu quả của các yếu tố thúc đẩy khác hơn là do bản thân tình trạng suy gan.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

HRS là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận là 18% trong 1 năm đầu và tăng tới 40% sau 5 năm [3]. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận và suy tuần hoàn.

Suy thận có thể khởi phát một cách nhanh chóng hoặc từ từ, thường kèm theo có cổ trướng, phù và hạ Natri máu do pha loãng. HRS có thể xuất hiện theo 2 bệnh cảnh lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ và cách khởi phát suy thận. HRS typ 1 là tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu hoặc vô niệu và tăng nhanh nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Mức tăng creatinin huyết thanh thường không cao như bệnh nhân suy thận cấp không có xơ gan ở cùng một mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ phát do giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân xơ gan). HRS typ 1 có tiên lượng sống rất kém, thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 2 tuần [3].

HRS typ 2 là tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ và nhẹ hơn, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS typ 1. Bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng tốt hơn HRS typ 1 và thời gian sống thêm dài hơn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [3].

Tăng nồng độ K máu tự phát thì không thường gặp (so với suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan), tuy nhiên tăng K máu có thể gặp khi bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt ở HRS typ 1. Nhiễm toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp của suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan) thì hiếm gặp ở bệnh nhân HRS [3].

Vì HRS là tình trạng suy thận chức năng nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sẽ biểu hiện tình trạng suy thận trước thận, ví dụ như giảm nồng độ Na niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp lực thẩm thấu máu [3].

Tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân HRS đặc trưng bởi giảm huyết áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình trong khoảng 60 – 80mmHg) và giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch ở vài giường mạch máu. Ngoài ra có thể có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt ở HRS typ 1 [3].

Nhóm triệu chứng lâm sàng thứ 3 ở HRS liên quan đến tình trạng suy gan. Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể là vàng da, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng và hội chứng não – gan. Đôi khi bệnh nhân HRS có thể chỉ suy gan ở mức trung bình, tuy nhiên nhìn chung, bệnh nhân HRS typ 1 có mức độ suy gan nặng hơn typ 2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin hoặc thang điểm Child Pugh có thể giúp tiên lượng tình trạng xơ gan nhưng lại không giúp tiên lượng được nguy cơ hội chứng gan thận [2].

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẦY

HRS xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng có thể gặp ở suy gan cấp. HRS có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy, như nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hoàn, dùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid, các thuốc độc với thận hoặc sau phẫu thuật lớn [2].

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc đẩy xuất hiện HRS. Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiến triển suy giảm chức năng thận (có thể không phải là HRS đầy đủ) mà không liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng sinh độc với thận hoặc do trụy mạch [2,3]. Tình trạng suy thận này có thể khởi đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình trạng suy thận có thể đảo ngược sau khi khống chế được tình trạng nhiễm trùng; tuy nhiên 2/3 số bệnh nhân còn lại sẽ tiến triển suy thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS (phần lớn là typ 1) [3]. Bệnh nhân tiến triển HRS typ 1 sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng rất tồi, với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện gần 100% [3]. Truyền albumin ngay sau khi chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HRS và cải thiện được khả năng sống ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nhiễm trùng dịch cổ trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HRS cao hơn nữa. Tỷ lệ HRS thấp hơn ở các trường hợp nhiễm trùng khác, như là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…

HRS đã được ghi nhận ở bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà không bù lại thể tích tuần hoàn, mặc dù không thường gặp. Vì thế người ta khuyến cáo nếu tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị thêm bằng truyền albumin đường tĩnh mạch.

Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu quá mức hoặc ỉa chảy có thể dẫn đến hội chứng gan thận, tuy nhiên thường là dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoặc đôi khi hoại tử ống thận cấp [2].

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng gan thận hiện nay dựa vào một số tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần dưới). Nồng độ creatinin huyết thanh tối thiểu để chẩn đoán là 1.5mg/dl (133μmol/L) vì đa số bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn hơn 1.5mg/dl có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ phút. Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh nên được làm lại sau khi bệnh nhân dừng lợi tiểu vì một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình điều trị lợi tiểu do giảm thể tích tuần hoàn.

Trong khi không có một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để chẩn đoán HRS và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể có suy thận do các nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), các bước quan trọng để chẩn đoán HRS là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận. Tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa do nôn hoặc ỉa chảy, mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải được loại trừ. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi giải quyết được yếu tố thúc đẩy và bù đủ thể tích tuần hoàn.

Shock là một tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì triệu chứng nhiễm trùng ở một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển. Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm là HRS nếu không làm xét nghiệm thêm như công thức máu, dịch ổ bụng.

Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân khác gây suy thận cấp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Việc sử dụng các thuốc này cần được loại trừ trước khi chẩn đoán HRS. Cũng vậy, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp khi được điều trị bằng kháng sinh nhóm aminoglycosides.

Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan cũng có thể tiến triển suy thận do các bệnh lý cầu thận, trong trường hợp này, protein niệu và hồng cầu niệu là bằng chứng giúp chẩn đoán, đôi khi cần phải sinh thiết thận trong một số trường hợp đặc biệt.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GAN THẬN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 1994

Tiêu chuẩn chính

• Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính có suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

• Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu > 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40mL/ phút.

• Không có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, hiện tại hoặc gần đây không dùng các thuốc độc với thận, không có tình trạng mất dịch đường tiêu hóa (nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu quá mức làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướng không có phù hoặc giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù).

• Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanh dưới 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40mL/ phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lít NaCl 0,9%.

• Protein niệu < 500mg/ ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn phụ

• Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày

• Nồng độ Na niệu < 10mEq/L

• Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu

• Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao (high power field)

• Nồng độ Na máu < 130mEq/L

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 2007

• Xơ gan có cổ trướng

• Nồng độ creatinin huyết thanh > 133μmol/L (1.5mg/dL)

• Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133μmol/L) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày cho tới tối đa 100g/ ngày

• Không có tình trạng sốc

• Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận

• Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu chuẩn cũ năm 1997. Độ thanh thải creatinin đã được bỏ ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán vì cách tính phức tạp và không đơn giản so với nồng độ creatinin huyết thanh trong thực hành lâm sàng, mặt khác nó cũng không làm tăng thêm độ chính xác trong việc dự báo tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển không có shock nhiễm khuẩn hiện nay đã được coi như là HRS. Điều này có ý nghĩa là việc điều trị HRS có thể bắt đầu ngay mà không phải chờ đến khi kiểm soát hoàn toàn tình trạng nhiễm trùng. Việc bồi phụ thể tích tuần hoàn phải được thực hiện bằng truyền albumin chứ không phải là bằng dung dịch muối đẳng trương. Và cuối cùng, các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán 1997 đã được bỏ vì chúng không cần thiết [1].

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng

Các chỉ số: ..................................Hội chứng gan thận .........Suy thận trước thận ....Hoại tử ống thận cấp

Nồng độ Natri niệu 24 giờ (mEq/L):........... < 10 ...............................< 10 .....................> 30

Tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ máu:..............> 1..................................> 1........................< 1

Tỷ lệ creatinin niệu/ máu :........................ > 30................................< 30......................< 20

Tế bào niệu :.....................................Bình thường....................Bình thường..........Trụ, tế bào biểu mô

Cải thiện sau bù thể tích tuần hoàn:...........Không........................... .... Có.......................Không

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Điều trị HRS là rất hạn chế và thường không hiệu quả. Các bằng chứng sẵn có hiện nay chỉ dựa vào vài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế.

Dự phòng HRS

Dự phòng xuất hiện HRS là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các yếu tố thúc đẩy, ví dụ như nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa phải được điều trị tích cực để dự phòng xuất hiện HRS. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cho thấy truyền albumin có thể phòng tiến triển HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bệnh nhân được dùng 1.5g albumin/ kg cân nặng cơ thể trong ngày đầu tiên, sau đó 1g/kg vào ngày thứ 3 cho thấy giảm 66% tỷ lệ xuất hiện HRS (10% so với nhóm chứng là 33%) và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong khi điều trị (10 và 29%; p< 0.01) và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng (22 và 41%, p<0.03) [4]. Các tác giả cũng khuyến cáo truyền albumin cho các bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh > 68.4μmol/L hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/L [1]. Tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu để xác định liều chuẩn nhất của albumin và các dưới nhóm bệnh nhân có chỉ định truyền albumin dự phòng. Các thuốc có nguy cơ độc với thận như kháng sinh nhóm aminoglycosides, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iod thì không nên sử dụng.

Điều trị thuốc

Điều trị thuốc nhằm vào mục tiêu sửa chữa lại tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cũng như đảo ngược lại tình trạng giãn mạch nội tạng và co mạch thận. Tuy nhiên các thuốc điều trị HRS hiện nay vẫn chỉ nhằm mục đích để bắc cầu trong thời gian chờ được ghép gan.

Các thuốc co mạch kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hoàn là hướng điều trị hiện nay cho HRS. Việc sử dụng các thuốc là dẫn chất của vasopressin để làm cải thiện tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan đã được báo cáo cách đây gần 40 năm. Hiện nay, Terlipressin, dẫn chất của vasopressin với ít tác dụng phụ hơn đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu điều trị hội chứng gan thận. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng: (1) mặc dù mức lọc cầu thận hiếm khi đạt về mức bình thường, nhưng khoảng thời gian ngắn điều trị bằng Terlipressin cải thiện chức năng thận tới 65% bệnh nhân HRS typ 1; (2) hiệu quả điều trị của Terlipressin được tăng cường bằng truyền albumin; (3) HRS tái xuất hiện sau khi dừng điều trị ở khoảng 20% các bệnh nhân, tuy nhiên điều trị lại thường vẫn hiệu quả, (4) ở hầu hết các bệnh nhân, hạ Natri máu do hòa loãng được cải thiện với điều trị Terlipressin và (5) các tác dụng phụ của điều trị là không phổ biến (5 – 10%). Tuy nhiên tỷ lệ sống lâu dài của bệnh nhân HRS typ 1 điều trị Terlipressin vẫn cần phải nghiên cứu thêm vì các nghiên cứu hiện nay (với số lượng bệnh nhân nhỏ) không thấy sự khác biệt về tiên lượng sống lâu dài ở nhóm bệnh nhân được điều trị so với không điều trị.

Bệnh nhân nên được điều trị bằng Terlipressin 0.5 – 2mg cứ mỗi 4 giờ bằng tiêm tĩnh mạch bolus hoặc pha truyền liên tục kết hợp với truyền tĩnh mạch albumin với liều 1g/ kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 40g albumin mỗi ngày. Terlipressin khởi liều 0.5mg cứ 4 giờ. Nếu sau 3 ngày, nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dần liều mỗi 3 ngày lên 1mg, hoặc 1,5mg, hoặc 2mg cứ mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm. Mục đích điều trị là giảm nồng độ creatinin huyết thanh < 133μmol/L. Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo [2]. Điều trị có thể dừng nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao Terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị. Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HRS được đảo ngược hoặc tối đa 14 ngày [1]. Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi xuất các tác dụng phụ này thì buộc phải dừng điều trị. Đáp ứng hoàn toàn có thể gặp tới 60% bệnh nhân, tuy nhiên có thể tái phát lại HRS và khi đó, tái điều trị vẫn thường có hiệu quả. Ngược lại, đáp ứng một phần thường kéo theo tình trạng suy thận nặng lên và không thể đảo ngược được.

Các điều trị thay thế khác bao gồm thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1 như Midodrine, khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ ngày, tăng dần từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm dưới da, tăng dần đến 200mg/ ngày, chia 2 lần và Albumin 40g/ ngày truyền tĩnh mạch. Các thuốc này tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg. Vì Octreotide đơn thuần không làm cải thiện mức lọc cầu thận ở bệnh nhân HRS, dường như Midodrine đóng vai trò chính trong cải thiện mức lọc cầu thận.

Trong một nghiên cứu bước đầu cho thấy Noradrenaline (liều 0.5 – 3mg/h, tăng dần cho tới khi tăng huyết áp động mạch trung bình lên 10mmHg) kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn như terlipressin ở bệnh nhân HRS. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu với Noradrenaline, cũng như với các thuốc khác như Dopamine, Prostaglandin (misoprostol) và N acetylcysteine, mới chỉ là bước đầu và không có đối chứng, vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra các khuyến cáo của y học dựa trên bằng chứng.

Hiện nay chưa có đủ dữ liệu về sử dụng các thuốc co mạch ở HRS typ 2.

Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch

• Đáp ứng hoàn toàn (đảo ngược HRS): giảm nồng độ creatinin huyết thanh xuống dưới 133μmol/L.

• Tái phát HRS: tái phát tình trạng suy thận (creatinin huyết thanh > 133μmol/L sau khi dừng điều trị.

• Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng không tới mức dưới 133μmol/L

• Không đáp ứng: không có giảm creatinin huyết thanh hoặc giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu với mức creatinin huyết thanh cuối cùng trên 133μmol/L.

TIPS

Cho đến hiện này, đã có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS trong HRS (tổng số khoảng 91 bệnh nhân, tuy nhiên đều là nghiên cứu không đối chứng). Kết quả nhận thấy: (1) TIPS có thể ức chế rõ rệt hoạt động hệ giãn mạch nội sinh, đặc biệt hệ renin-angiotensin, làm giảm nồng độ creatinin ở hầu hết các bệnh nhân HRS typ 1; (2) tái xuất hiện HRS là hiếm gặp; (3) bệnh não gan là một biến chứng thường gặp của TIPS nhưng có thể kiểm soát được bằng thuốc; (4) ngoài ra TIPS có thể làm giảm lượng dịch cổ trướng; (5) điều trị HRS typ 1 bằng TIPS có thể cải thiện khả năng sống; (6) điều trị tiếp theo sau TIPS bằng các thuốc co mạch và albumin có thể là một hướng tiếp cận khác để làm tăng khả năng thành công lâu dài; (7) mặc dù TIPS có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở bệnh nhân HRS typ 2, hiện quả của TIPS lên khả năng sống vẫn còn chưa xác định.

Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu không tiến hành trên bệnh nhân HRS có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết thanh > 85μmol/L, hoặc Child-Pugh trên 12 điểm nên việc ứng dụng TIPS cho các bệnh nhân này sẽ bị hạn chế.

Cơ chế hoạt động của TIPS là một cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, nó cho phép làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (cơ chế mấu chốt sinh lý bệnh gây giãn động mạch nội tạng). Hơn nữa, TIPS làm tăng cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm. Tác dụng đồng thời của TIPS lên tuần hoàn trung tâm và tuần hoàn nội tạng là cơ chế giúp TIPS làm cải thiện tưới máu thận, mức lọc cầu thận, sự bài tiết nước và Natri niệu và làm giảm nồng độ Natri máu.

Ghép gan

Ghép gan là điều trị tốt nhất cho HRS, với tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng 70%. Ghép làm là điều trị hiệu quả duy nhất đối với HRS trước khi có các thuốc co mạch và TIPS, và cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất. Khoảng thời gian suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên lượng chính của chức năng thận sau ghép gan. Vì thế ghép gan nên được cân nhắc là một phần của quá trình điều trị ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất hiện HRS typ 1.

Nếu bệnh nhân được điều trị thành công HRS bằng các thuốc như trên, tiên lượng bệnh nhân sau ghép gan dường như tương đương với bệnh nhân mà trước đó không bị HRS.