Thoát vị đĩa đệm cột sống thường xảy ra ở
hai vị trí của đốt sống là cổ và thắt lưng nhưng ở vị trí thắt lưng xảy
ra nhiều hơn. Còn ở vị trí vùng lưng thì rất ít gặp. Bệnh lý đĩa đệm đốt
sống cổ đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều thập niên qua. Nhiều
tác giả như Giwen, Bailey, Elsberg, Put, Sperling, Scoville và các tác
giả khác đã có một nhận xét chung là gai đốt sống (osteophyte) và đĩa
đệm lồi vào trong ống sống gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh; còn
lồi vào lỗ liên hợp chỉ gây chèn ép rễ, làm ảnh hưởng xấu đến chức năng
thần kinh. Một số tác giả khác nhấn mạnh đến vai trò thiếu máu của động
mạch và tĩnh mạch bị chèn ép như là một cơ chế sinh lý bệnh học đã đuợc
nhấn mạnh bởi Brain, Fry Kholm và Groding. Khi đề cập đến bệnh lý đĩa
đệm đốt sống cổ, một vấn đề khác cũng được đặt ra là sự chuyển động bất
thường của mặt khớp và sự chèn ép tủy từng đợt do gai đốt sống tác động
khi chuyển động cổ, điều nầy có thể gây ra bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ.
Yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng đến các
triệu chứng lâm sàng của bệnh lý đĩa đệm đốt sống cổ đã được phân loại
bởi Symonds, trong đó ông đề cập đến vai trò chấn thương vùng cổ cấp
tính và mãn tính.
Trong bệnh lý thoái hóa tủy sống cổ và
bệnh lý rễ, các triệu chứng lâm sàng phát triển chậm, có thể kéo dài
nhiều tháng hoặc nhiều năm. Điều này đã được chứng minh bởi O’Connel,
Hughes và Wilkinson.
Khi đề cập đến điều trị bệnh lý đĩa đệm
đốt sống cổ cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng rễ
để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp mà đa số được điều trị nội
khoa trước.
Đối với bệnh lý đĩa đệm đốt sống vùng thắt
lưng đã có nhiều y văn đề cập như đau lưng và đau dây thần kinh tọa
nhưng nguyên nhân chính đã được xác định rõ vào thế kỷ 20. Ở thời điểm
của năm 1934, Mixter và Barr đã mô tả đầy đủ về lâm sàng của thoát vị
đĩa đệm thắt lưng gây ra đau chân. Sau thế chiến thứ hai, các nhà phẫu
thuật thần kinh tại Mỹ đã phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng
như là một bệnh thông thường nhất.
Theo Horal, 35% những người bị đau thắt
lưng sẽ phát triển dần đến đau dây thần kinh tọa. Nằm nghỉ tại giường là
một biện pháp điều trị nhưng tỉ lệ tái phát cao.
Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng là
nguyên nhân chủ yếu của đau chân và đau lưng tái đi tái lại, đối với đau
chân và đau thắt lưng có thể là mãn tính hoặc cấp tính. Thường gặp nhất
ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, đây là lứa tuổi lao động chính. Thoát vị
đĩa đệm mức L5-S1 là thường gặp nhất, rồi đến L4-L5. Loại thoát vị đĩa
đệm thắt lưng ít gặp hơn là L3-L4, L2-L3 và L1-L2.
Nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm thắt
lưng là do chấn thương gập, tuy nhiên cũng có một số ít bệnh không liên
quan đến bất cứ chấn thương nào. Thoái hóa nhân đệm (nucleus pulposus),
dây chằng dọc sau và vòng xơ xảy ra êm ả từ từ hoặc đôi khi biểu hiện
đau thắt lưng nhẹ tái đi tái lại nhiều lần. Có khi một cử động nhẹ nào
đó làm cho nhân đệm lồi và làm yếu vòng xơ ở phía sau. Từ điểm yếu của
vòng xơ, nhân đệm chui qua khe của vòng xơ, thường là một bên, hoặc đôi
khi lồi vào trung tâm, ở đây nhân đệm tiếp cận với một rễ hoặc nhiều rễ.
Nếu trong trường hợp nặng, nhân đệm lồi và chui qua vòng xơ hoặc lồi
hẳn ra ngoài và nằm ngoài màng tủy như là một khối rời chèn ép trực tiếp
rễ và chùm đuôi ngựa. Đôi khi nhân đĩa đệm lồi cũng có thể tái hấp thụ
và làm kích thước nhỏ lại nhưng rất hiếm gặp. Điều này hiếm xảy ra và có
thể gây ra kích thích rễ mãn tính hoặc thoái hóa tạo ra chồi phía sau.
Khi đề cập đến ống sống vùng thắt
lưng-cùng, đặc biệt về giải phẫu, chiều dài đường kính trước sau của ống
sống khoảng 1/3 thân sống thắt lưng và tại L5-S1 được coi là một hình
ba lá. Ở người đàn bà, nó có khuynh hướng hơi hẹp lại ở phần thấp nhất
của vùng xương cùng. Đường kính trước sau bình thường của ống sống vùng
này có kích thước khác nhau giữa 14 và 23 mm, nếu dưới 14 mm được xem
như là hẹp ống sống. Vì ống sống vùng này rộng so với các vùng khác, do
đó, mức độ hẹp ống sống tùy thuộc vào đường kính trước sau của ống sống.
Thông thường dưới 10mm của đường kính trước sau coi như là hẹp ống
sống.
2. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng :
2.1 Giải phẫu và sinh hóa học đĩa đệm thắt lưng:
Đĩa đệm thắt lưng có hai thành phần, đó là
khối dịch sệt bên trong, nhân nhày và sợi bản sống. Một phức hợp sụn
sợi tạo thành mặt khớp giữa hai thân sống và giữ chặt liên sống để làm
cho ống sống hoạt động theo đúng trục. Nhân đĩa đệm nằm theo một vòng
tròn không đồng tâm có vòng xơ bao bọc, thường gần bờ sau của đĩa. Nhân
đệm bao gồm những dải xơ thường mềm mại và lỏng bọc sâu bên trong chất
keo gelatin. Những sợi tạo thành một tấm lưới không đều nhau. Trong mạng
sợi này là nhiều tế bào, một vài trong số đó là tế bào sụn. Trong số
nhân này có sự pha trộn không nhiều cùng với vòng xơ. Các cấu trúc hiện
nay cho thấy rằng các vòng không đồng tâm của hệ thống sợi nhằm bao bọc
nhân để giúp cho đốt sống liên kết chặt với nhau. Những tấm sợi này theo
một hệ thống dọc. Về phương diện sinh tồn, chức năng của đĩa đệm đủ để
chịu lại một lực ép trong đốt sống, với chức năng chính của vòng xơ là
chống lại lực căng cả hướng ngang hoặc khi vặn xoắn.
Nói chung, nếu tính tổng cộng đốt sống (
trừ xương cùng-cụt ra ), chiều dài đĩa đệm khoảng ¼ chiều dài của toàn
bộ đốt sống nhưng mức độ phân phối không giống nhau. Theo Aeby kết luận
rằng tùy theo khu vực đốt sống mà chiều dài đĩa đệm có thể thay đổi khác
nhau, 1/5 chiều dài đốt sống cổ, 1/5 chiều dài đốt sống ngực và 1/3
chiều dài đốt sống thắt lưng.
Như vậy, nhân đệm bao gồm chất keo
protein-polysaccharide, với một áp lực hấp thu cao gấp 9 lần thể tích
nước của nó. Do dưới một áp lực cơ học, nước có thể bị hấp thụ từ nơi
nhân đệm và như vậy, đây là hiện tượng sinh vật lý hơn là hiện tượng
sinh hoá học. Người ta nhận thấy rằng chiều dài đốt sống giảm đi rõ rệt
nhưng về đêm thì chiều dài đốt sống trở lại như cũ do hiện tượng giữ
nước được tái lập khi nằm nghỉ.
Bảng sụn tận cùng là một lớp bề mặt nằm
giữa thân sống và đĩa đệm, được gọi là sụn thấu quang (hyaline
cartilage). Bảng sụn thấu quang nầy được bám chặt vào bảng tận cùng thân
sống được gọi là lá sàn (sieve-like layer). Đây được coi như là một lớp
vôi hóa với những lỗ trong suốt nối khoang tủy xương với màng tận cùng
để cung cấp dinh dưỡng cho đĩa đệm
Vòng xơ của đĩa liên đốt sống bình thường
bao gồm các sợi collagen, phần lớn các sợi collagen này là collagen type
2, ngoài ra còn có kết hợp của collagen type 1, số lượng collagen type 1
giảm nhiều hơn ở đoạn cuối . Nhân đĩa điệm gồm proteoglycans, nhất là
chondroitin sulphates A và C, kratosulphate và dermatan sulphate với một
số lượng nhỏ hyaluronic acid, tất cả gộp chung lại tạo thành những phân
tử proteoglycans .Thành phần dịch của nhân đệm lúc sanh là 88% và giảm
đến 65% khi có tuổi .Trong khi 78% vòng xơ là nước lúc sanh rồi giảm đến
70% khi lứa tuổi trung niên. Khi đĩa đệm bị thoái hoá, thành phần nước
được thay đổi dẫn đến giảm proteoglycan biểu hiện ở lứa tuổi còn trẻ.
Bình thường có sự cân bằng giữa sự tổng hợp và sự suy giảm proteoglycan
trong đĩa đệm. Về phương diện thực nghiệm, sự tổng hợp này xảy ra tại vị
trí nối nhân -vòng xơ. Sự dinh dưỡng bình thường của đĩa đệm được duy
trì bởi sự trao đổi dịch, chuyển hoá và oxygen giữa dòng máu và đĩa
điệm. Điều này tuỳ thuộc vào :
1. Lực đẩy ra do:
- Hoạt động của cơ
- Sức hút
2. Lực thẩm thấu và lực ion
3. Tính thấm của màng tận cùng
4. Sự cung cấp máu của thân sống tại chỗ nối với màng tận cùng thân sống
Để giúp cho đĩa đệm hoạt động bình thường,
oxygen phải được cung cấp đầy đủ để duy trì dinh dưỡng đĩa đệm, nếu bất
cứ lý do nào làm giảm oxygen sẽ gây ra sự thay đổi enzym dẫn đến thoái
hoá đĩa đệm. Khi có sự thoái hoá hoặc có tổn thương màng tận cùng hoặc
tác động xoay lâu ngày sẽ làm ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm và làm
cho thoái hoá gia tăng.
Nếu dinh dưỡng đĩa đệm bị xáo trộn cũng
làm ảnh hưởng đến chuyển hóa của đĩa đệm, đó là yếu tố làm gia tăng đau
thắt lưng, điều này được chứng minh bởi V.Mooney (1998). Khi sử dụng đo
lường PH bên trong đĩa điệm ở người đau thắt lưng lâu ngày cho thấy có
nhiều acid hơn là những người không có triệu chứng đau thắt lưng.
Dựa vào cơ chế trên, người ta nhận xét là
có sự cân bằng giữa hấp thu nước, tỉ trọng và căng thẳng cơ cũng như dây
chằng trên nhân đệm. Từ quan điểm bệnh lý đĩa đệm, người ta xem đĩa
đệm như là hình quả cầu, khi thoát vị nhân vào trong thân sống kề cận,
gọi là điểm Schmorl, làm đĩa đệm mỏng và coi như một thoát vị đĩa đệm.
Khi một chồi xương (osteophyte) phát triển
mà không có thoát vị đĩa đệm, nó gây ra một kich thích như là sự tạo
lập xương mới gắn chặt với dây chằng dọc sau hoặc vòng xơ đến thân sống.
Sự tạo lập chồi xương có liên quan đến thoái hóa đĩa đệm được gọi là “
thoái hóa cột sống thắt lưng” (lumbar spondylosis). Trong trường hợp đĩa
đệm mỏng do mất đi nhân đệm nhày mà không có thoát vị đĩa đệm, đây
chính là một thể thoái hóa đĩa đệm.
Thoát vị đĩa đệm là một loại bệnh lý được
quan tâm nhất trong hoàn cảnh hiện nay. Điều này là do các cấu trúc thay
đổi kéo dài lâu ngày bởi tác động cơ học. Đây chính là sự tổn thương
tiến triển của nhân đệm làm cho vòng xơ có những chỗ hở, trong khi đó
nhân đệm luôn tạo ra một áp lực lớn để chui qua khe hở vòng xơ thoát ra
ngoài như là một khối chèn ép trực tiếp rễ thần kinh và màng tủy. Thoát
vị đĩa đệm thường xảy ra ở người trẻ, lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50
tuổi, ở lứa tuổi này thường nhân đệm phồng to so với người già có nhân
đệm khô và xơ hóa. Khi nhân đệm phồng to lên rồi chui qua khe vòng xơ và
được giữ lại bởi dây chằng dọc sau. Do áp lực bên trong đĩa đệm ngày
càng tăng làm cho khối thoát vị hoặc tách dây chằng dọc sau ra khỏi mặt
sau thân sống chui vào nằm ngay trên mặt sau thân sống dưới dây chằng
dọc sau hoặc khối nhân đệm rời chui qua khe của dây chằng dọc sau vào
trong ống sống hoặc vào ngay lỗ thần kinh đè trực tiếp rễ thần kinh. Khi
các mảnh rời của nhân đệm vào trong ống sống được gọi là thoát vị ra
ngoài (extruded disc).
2.2 Hội chứng lâm sàng :
Khi đề cập đến hội chứng lâm sàng của
thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, cần phải có ba yếu tố chính : (1)
Đau này phải lan đến mông, đùi, cẳng chân.(2) Đốt sống có một tư thế
không tự nhiên và cứng. (3) Có một vài dấu hiệu phối hợp như di cảm, yếu
một chân, đôi khi yếu 2 chân và giảm hoặc mất phản xạ.
Thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng được
phân chia nhiều loại. Đau này khởi đầu là một đau tự nhiên, từ mức độ
nhẹ và càng ngày càng nặng hơn, đau lan dọc theo chân, có khi đau căng
thẳng ở chân. Trong trường hợp đau cấp tính và nặng phải nằm nghỉ tại
giường để tránh chuyển động, ho, hắc hơi và tránh làm căng thẳng ở chân.
Một số bệnh nhân có một tư thế nằm dễ chịu với cẳng chân và đùi gập vào
và đặt gối dưới vai để không làm vẹo đốt sống thắt lưng. Một vài bệnh
nhân có tư thế nằm nghiêng thì dễ chịu hơn. Đôi khi cũng có những tình
huống trái ngược là người bệnh không thể nằm ngửa và giữ thẳng đốt sống
được do mảnh rời của đĩa đệm di chuyển ra sau vào trong ống sống và sang
bên. Nếu trường hợp không đau nhiều có thể đi lại được nhưng cũng dễ bị
mệt và khó chịu, đôi khi làm cho cảm giác nặng nề và đau căng thêm.
Đôi khi đang ngồi rồi dứng dậy nhanh cũng
gây đau lan xuống mông nhưng đau trong sâu, lan xuống vùng khớp
cùng-chậu, lan dần ra mặt sau bên đùi, lan xuống cẳng chân và đôi khi
đến gót và bàn chân. Đôi lúc cũng có một số trường hợp thoát vị đĩa đệm
đốt sống thắt lưng nhưng chỉ đau lưng nhẹ hoặc hoàn toàn không đau lưng
là do có một kích thích trong sâu tác động lên đĩa đệm và chỉ ảnh hưởng
tới mấu bên hoặc mặt khớp.
Đau này cũng rất dễ bị tác động bởi áp lực
truyền dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa tại mặt sau đùi và đầu
của xương mác, rồi đau dọc xuống mặt trong hoặc mặt ngoài cẳng chân rồi
đến bàn chân
Khi làm căng rễ bằng cách nâng thẳng chân
lên hoặc gập chân vào đùi (dấu Lasègue) sẽ gây ra đau rễ điển hình nhất.
Nếu dây thần kinh tọa bị chèn ép nặng, nâng thẳng chân không vượt quá
20 hoặc 30 độ mà bình thường có thể nâng chân lên trên 70 độ. Trong dấu
hiệu Lasègue, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đã được mô tả, đó là
khi gập bàn chân ra sau, người bệnh cảm giác đau dọc theo rễ thần kinh
tọa (dấu Bragard) hoặc gập ngón cái ra sau cũng gây tương tự (dấu
Sicard). Khi làm nghiệm pháp Lasègue ở chân bình thường gây ra triệu
chứng đau chân đối bên ở mức độ vừa phải (dấu Fajerstagn).
Khi ho, hắc hơi, gập đầu và cổ hoặc đè vào
tĩnh mạch hầu hai bên, làm gia tăng áp lực trong ống sống gây kích
thích rễ thần kinh làm đau dọc theo hai chân (dấu Naffziger).
Dấu hiệu chèn ép rễ trong thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng bao gồm: giảm trương lực cơ, có tổn thương cảm giác,
mất hoặc giảm phản xạ gân xương và sức cơ yếu. Giảm trương lực cơ là
một dấu hiệu khi khám xét vùng mông, cẳng chân và gân gót, đây là những
điểm không nổi bật.
Giảm cảm giác thường gặp ở 1/3 bệnh nhân,
thường là ở bàn chân, đôi khi ở cẳng chân. Sức cơ yếu rất hiếm xảy ra.
Phản xạ gân gót thường giảm hoặc mất ở phía tổn thương. Phản xạ đôi khi
giảm ít trong trường hợp đau dữ dội hoặc mất cảm giác. Hơn nữa khi chèn
ép rễ L4 hoặc L5 có thể không làm mất phản xạ gân xương. Các triệu chứng
và dấu hiệu chèn ép hai bên rất hiếm như rối loạn cơ vòng, thường do
lồi đĩa đệm trung tâm nặng hay còn được gọi là hôi chứng đuôi ngựa. Phần
lớn ở những trường hợp nầy có dịch não tủy hơi tăng, thường ở mức 55
tới 85mg/dl, đôi khi cao hơn.
Phần lớn thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng
xảy ra ở L4-L5 ( chèn ép rễ L5 ) và L5-S1 ( chèn ép rễ S1 ), cả hai tầng
thường gặp nầy chiếm một tỉ lệ 95%. Những đặc điểm chủ yếu trên lâm
sàng của hai vị trí thoát vị đĩa đệm:
1. Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, đùi
sau bên vùng bên cẳng chân, mặt sau bàn chân và ngón chân 1,2 và 3.
Giảm cảm giác có thể gặp toàn bộ khu vực rễ L5 hoặc chỉ một phần của bàn
chân. Duỗi ngón cái và bàn chân có thể bị giảm. Phản xạ gân gót hầu như
bình thường; còn phản xạ gối ít khi thay đổi. Đi bằng gót chân rất khó
khăn so với đi bằng các đầu ngón chân do cơ gấp ớ phía sau bị yếu.
2. Tổn thương rễ S1 thường gây đau vùng
giữa mông, phần sau của đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến
mặt ngoài mu bàn chân đến ngón 4 và ngón 5. Giảm hoặc mất cảm giác chủ
yếu ở phần thấp của chân và mặt ngoài của ngón chân ngoài cùng. Yếu cơ
gấp của bàn chân, ngón chân, cơ giang ngón chân và cơ hố khoeo. Đa số
trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót. Mất phản xạ gân gót là dấu
hiệu đầu tiên và là một dấu hiệu khách quan. Đi bằng các đầu ngón chân
khó khăn so với đi bằng gót chân do yếu cơ gấp ngang bàn chân.
3. Tổn thương rễ L3 và L4 thì hiếm gặp
hơn, đau của các rễ này thường xảy ra phần trước của đùi và gối và trước
giữa của chân ( L4 ) với mất cảm giác tương ứng. Phản xạ gân gối giảm
hoặc mất. Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu cơ tứ đầu đùi, cơ khép
đùi và cơ thắt lưng chậu. Tổn thương rễ L4 gây ra tổn thương cơ mác
trước. Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng háng và rễ L2 tới vùng mông bên.
Thông thường thoát vị đĩa đệm xảy ra ở một
tầng nên triệu chứng lâm sàng phản ánh tổn thương của rễ tương ứng. Nếu
thoát vị đĩa đệm hai tầng sẽ làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp
thêm. Nếu một tầng đĩa đệm giữa L4-L5 hoặc L5-S1 bị vỡ quá lớn chèn ép
rễ L5 và S1, thường thì dấu hiệu rễ S1 biểu lộ trên lâm sàng rõ hơn.
Đau thắt lưng cũng có thể do nhân đệm của
đốt sống bị thoái hóa, mặc dù không có lồi của đĩa đệm. Đôi khi nhân
đệm di chuyển vào thân sống kế cận, được gọi là nốt Schmorl. Trong
trường hợp như vậy, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ của tổn
thương rễ, mặc dù đau thắt lưng nhiều và đôi khi có lan xuống đùi. Đau
vùng thắt lưng cũng chưa loại trừ do một khối u bên trong có chèn ép rễ
và dây thần kinh.
2.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Chẩn đoán lâm sàng luôn luôn phải dựa vào
bệnh sử tự nhiên với cơn đau đầu tiên mà phần lớn do lao động nặng ảnh
hưởng đến đốt sống thắt lưng. Trong đó có một lần đốt sống bị gập quá
mức và cơn đau kéo dài một thời gian. Hoặc cũng có một số trường hợp cơn
đau thắt lưng từ mức độ nhẹ rồi dần dần nặng hơn nhưng không do lao
động nặng mà do tư thế ngồi làm việc không đúng.
Đau rễ thần kinh điển hình là do sự chi
phối của rễ, điều này phải được phân biệt từ đau phần gần lan đến mông,
đùi liên quan đến mặt khớp và dây chằng do thoái hóa.
Đặc điểm tiêu biểu của đau rễ là:
1.Đau này chi phối đến rễ thần kinh khá rõ
2.Đau này thường chi phối ở phần ngoại biên của chân
3.Tê ở phần xa có giảm cảm giác
4.Biểu hiện của điện cơ là dẫn truyền chậm
5.Có thể có xuất hiện dấu thần kinh. Có thay đổi phản xạ vận động và cảm giác.
Một số đặc điểm tiêu biểu có liên quan đến mặt khớp và dây chằng:
1.Đau chỉ lan đến phần gần của chân. Từ đùi đến đầu gối. Rất hiếm xuống đến đầu gối.
2.Đau chỉ ở phần gần hơn
3.Không tê và cũng không giảm cảm giác
4.Cơ hoàn toàn bình thường
5.Không có dấu hiệu thần kinh
Những nguyên nhân khác cần phải được phân biệt giữa đau thắt lưng và dây thần kinh tọa:
1.Bệnh lý xương đốt sống và khớp:
- Nhiễm trùng, nhất là áp xe ngoài màng tủy có liên quan đến xương tủy sống
- Khối u đốt sống có hủy xương
- Bệnh lý Paget của đốt sống
2.Rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng đến đốt sống
3.Viêm đốt sống do thấp
khớp ở giai đoạn đầu. Không đau rễ, cứng khớp buổi sáng, hạn chế mọi
chuyển động, giới hạn gập đốt sống, hạn chế mọi vận động có liên quan
đến xương sườn.
4.Khối u trong ống sống,
cứng đốt sống, nhất là trẻ em mà các dấu hiệu thần kinh của đuôi ngựa
tiến triển trong khoảng thời gian dài, các dấu hiệu và triệu chứng không
thay đổi để loại trừ thương tổn đã nghi ngờ.
5.Những rối loạn quanh thần kinh, khung chậu, ngoài ống sống làm nghi ngờ là một bệnh lý đĩa đệm.
6.Sự xâm lấn của thành
bụng sau do một khối tân sinh hoặc xơ hóa phía sau thành bụng, làm nghi
ngờ như là một thoát vị đĩa đệm nhưng thường đau liên tục và tiến triển
nặng dần
7.Xuất huyết khoang dưới nhện đốt sống làm đổi hướng về phía vùng thắt lưng gây đau thắt lưng lan xuống hai chi dưới.
8.Bệnh lý mạch máu, đặc
biệt là túi phình động mạch chủ bụng bóc tách. Đau này lan xuống chi
dưới và khó xác định, không giảm cảm giác.
9.Bệnh lý tủy sống do tiểu đường có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm trung tâm.
10.Các bệnh lý của dây
thần kinh ngoại biên như tổn thương dây thần kinh gang bàn chân trong
đường hầm cổ chân, điều này dễ nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm thắt lưng.
Đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với u sợi thần kinh tọa (neuroma).
2.4 Các dấu hiệu X-Quang:
2.4.1.X-quang thường: (Plain radiographs)
Thực hiện X-quang thường để tìm một số các
dấu hiệu có liên quan đến đau thắt lưng như tạm chứng Barr bao gồm mất
độ cong sinh lý, hẹp khe khớp L4-L5 hoặc L5-L1 và đốt sống vẹo sang bên
(scoliosis). Đôi khi có xuất hiện chồi xương (osteophytes). Tất cả không
có giá trị xác định thoát vị đĩa đệm. Khi chụp X-quang thường có thể
biểu hiện một số dấu hiệu của hẹp ống sống như cuống đốt sống ngắn, giảm
khoảng cách liên mặt khớp, bản sống dầy và rộng kèm theo mặt khớp thoái
hóa.
2.4.2.Chụp bao rễ (Sacco-radiculography)
Trước đây dùng cản quang dầu và bây giờ
được thay thế bằng cản quang tan trong nước để chụp bao rễ. Khi dùng cản
quang nước để chụp bao rễ cho thấy hình ảnh cắt cụt rễ rõ ràng hơn, ít
có nguy cơ viêm dính màng nhện và gây kích thích màng não so với cản
quang dầu mà đã được loại bỏ từ lâu. Khoảng 80% có giá trị chính xác khi
có bệnh sử lâm sàng phù hợp với hình ảnh chụp bao rễ. Tác dụng phụ của
cản quang tan trong nước như loại Metrizamide bao gồm: đau đầu, nôn,
ói, tăng kích thước và hiếm xảy ra như co giật. Chỉ đặt vấn đề chụp bao
rễ khi đánh giá đầy đủ trên lâm sàng và khả năng phải phẫu thuật. Từ khi
có MRI chụp bao rễ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng
đã hạn chế và cho đến nay phương pháp này không còn sử dụng nữa
2.4.3.Chụp đĩa đệm (discography)
Là đưa vào đĩa đệm một chất cản quang dưới
sự kiểm soát của màng tăng sáng (C-arm). Phương pháp này hiện nay không
còn sử dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm nữa.
2.4.4.Chụp tĩnh mạch ngoài màng cứng (epidural venography)
Khi đĩa đệm bị thoát vị chui ra nằm ngoài
màng cứng làm thay đổi vị trí bình thường của các tĩnh mạch ngoài màng
cứng. Điều này cũng có thể giúp cho chẩn đoán các thoát vị đĩa đệm bên.
Hiện nay CT Scan và cộng hưởng từ (MRI) đã thay thế hoàn toàn phương
pháp này.
2.4.5.CT Scanner
Với sự ra đời của máy CT Scan, một cuộc
cách mạng lớn trong y học do Hounsfield đề xướng tại Great Britain vào
năm 1970. Đây là một phương pháp chẩn đoán tốt và ít có biến chứng. Nó
có một giá trị đặc biệt để đánh giá tốt về chấn thương cột sống. Chẩn
đoán chính xác vẫn đòi hỏi phối hợp chụp bao rễ qua CT Scan và kết hợp
khám lâm sàng thật cẩn thận. Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng, chụp bao
rễ ít có giá trị. Có lẽ, CT Scan không ít có tác dụng phụ của hóa chất,
nhiễm tia X không đáng kể và hầu như không cần nằm viện. Nó có thể quan
sát được thương tổn ở phía bên ống sống tốt hơn.
2.4.6.Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging =MRI)
Cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp
không xâm lấn và không cần nhập viện. Đối với cộng hưởng từ có thể khảo
sát thêm các bệnh lý ở tủy sống và chùm đuôi ngựa mà các phương pháp
khác còn hạn chế. Tuy CT Scan có thể chẩn đoán thoát vị đĩa đệm như MRI
nhưng MRI vẫn có độ chính xác cao hơn. Hiện nay, CT Scan hơn hẳn MRI
trong đánh giá hội chứng xâm lấn rễ do thoái hóa hoặc do yếu tố khác.
Đối với MRI rất khó phân biệt giữa khối xơ và thoát vị đĩa đệm tái phát.
Vì vậy, MRI với chất thuận từ giúp phân biệt được khối mô xơ và thoát
vị đĩa đệm tái phát.
Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1
Hình 1:Thoát vị đĩa đệm L5-S1
Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1
Hình 2: Thoát vị đĩa đệm L4-L5
Thoát vị L2-L3 ( hình cắt ngang ) Thoát vị L3-L4 ( hình cắt ngang )
( Hình cắt dọc )
Hình 3: Thoát vị đĩa đệm L2- L3 và L3- L4
2.5 Điều trị:
Điều trị thoát vị đĩa đệm dựa theo các
nguyên tắc căn bản: nằm nghỉ tại giường, kéo đốt sống, tập vật lý trị
liệu và thuốc. Do chúng ta sống ở lứa tuổi cần phải luyện tập mỗi ngày,
đó là một cách phòng ngừa do luyện tập các cơ đốt sống. Nhiều bệnh nhân
nghĩ không đúng và cho rằng nằm nghỉ tại giường như là một phương pháp
có hại cho việc điều trị tự nhiên. Một bệnh nhân không thực hiện đầy đủ
nghỉ ngơi tại giường là không thể điều trị được thoát vị đĩa đệm đốt
sống thắt lưng. Trừ những trường hợp bệnh nhân có dấu chứng thần kinh
đang tiến triển hoặc những bệnh nhân không thể nằm nghỉ tại giường.
Do nằm sấp áp lực bên trong đĩa đệm giảm
nhiều. Phần lớn bệnh nhân có thể nằm nghỉ tại nhà, chỉ nhập viện khi
không có điều kiện chăm sóc tại nhà. Nằm nghỉ trên giường với mặt phẳng
cứng. Bất cứ một tư thế dễ chịu nào cũng có thể thích hợp, ngoại trừ nằm
ngữa, vì nằm ngữa là tư thế duỗi quá mức, không nên thực hiện. Vẫn được
phép tắm và ngồi ăn cơm trong thời gian ngắn.
Nằm nghỉ nên kết hợp kéo cột sống, vì
thực ra, kéo cột sống cũng không giúp ích thêm trong điều trị thoát vị
đĩa đệm. Một số các tác giả nghiên cứu cho thấy rằng không có ý nghĩa
khác nhau trong kéo hoặc không kéo cột sống. Theo weber, kéo đốt sống
đôi khi làm ảnh hưởng đến sự chuyển động, phản xạ và dấu thần kinh vận
động của đốt sống. Do đó, kéo đốt sống thắt lưng cũng tùy thuộc vào tâm
lý của người bệnh.
Nằm nghỉ tại giường ít nhất hai tuần lễ
rồi vận động lại, nếu sau đó chân vẫn còn đau phải tiếp tục nằm điều
trị. Nếu nằm nghỉ tại giường lần sau không còn hiệu quả, chỉ định điều
trị ngoại khoa phải được xem xét.
Vai trò của tập vận động thụ động vẫn còn
nhiều bàn cãi vì chưa có một chứng minh khoa học rõ ràng trong tập luyện
vận động thụ động ở người bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng.
2.6 Điều trị thuốc:
Sử dụng thuốc trong điều trị thoát vị đĩa
đệm đốt sống thắt lưng là đưa thuốc trực tiếp làm giảm viêm rễ thần
kinh, giảm đau và giãn cơ. Đa số các thuốc được sự dụng bằng đường uống
cho giãn cơ. Nói chung, nằm nghỉ là cách tốt nhất cho điều trị. Các
thuốc chống viêm thường được sử dụng là Salicylate và Steroids, thường
có hiệu quả tốt trong giai đoạn đầu. Sử dụng các loại thuốc này không
quá hai tuần lễ và thường kèm theo các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nếu
muốn sử dụng Steroids nên dùng theo công thức tương đối an toàn và có
hiệu quả sau: Dexamethasone, 4mg, 4 lần trong ngày vào ngày thứ 1; 4mg, 3
lần trong 2 ngày tiếp theo; 4mg, 2 lần trong 3 ngày sau đó và 4mg , 1
lần trong 4 ngày cuối cùng của một đợt điều trị. Thông thường, ngày thứ
hai sẽ có hiệu quả. Nếu rễ thần kinh bị chèn ép nặng và lâu ngày, ít khi
có hiệu quả đối với lịch điều trị này và phải ngưng thuốc ngay.
Đối với trường hợp này thì Salicylate có
hiệu quả tốt hơn. Nếu dùng Aspirin với liều 600mg, mỗi 6 giờ có thể làm
giảm đau nhanh chóng cho những bệnh nhân đau ở mức độ vừa, nếu có tác
dụng phụ của thuốc thì phải ngừng ngay. Nên dùng loại thuốc Aspirin có
bảo vệ niêm mạc dạ dày cho những bệnh nhân có viêm dạ dày. Acetaminophen
có hiệu quả kém hơn nhưng nó có thể dùng cho những bệnh nhân không thể
dung nạp với aspirin.
Các phương pháp điều trị nội khoa khác
thường cũng được sử dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt
lưng để làm giảm cơn đau. Đối với các nhà lâm sàng có kinh nghiệm, có
thể sử dụng steroids đưa vào khoang ngoài màng cứng để làm giảm đau rễ
kéo dài với nhiều lần chích. Phương pháp này hiện nay rất ít sử dụng.
Điều trị nội khoa thường được phối hợp nằm
nghỉ tại giường kèm thuốc giảm đau và giãn cơ. Hạn chế sử dụng các loại
thuốc giảm đau có ảnh hưởng đến dạ dày và tim mạch (non-steroid drugs).
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đa số các bệnh nhân đau đột sống hoặc
thoát vị đĩa đệm đột sống thắt lưng, sau một thời gian dùng thuốc giảm
đau (non-steroid) đã bị viêm loét dạ dày nặng nhưng kết quả giảm đau rất
hạn chế.
Phối hợp nằm nghỉ có mang áo nẹp thắt lưng
và dùng thuốc giảm đau nhẹ như Acetaminophen trong thời gian ngắn cũng
đem lại hiệu quả dễ chịu. Ngoài ra có thể sử dụng thuốc giảm đau và
thuốc bảo vệ rễ như phenytoin hoặc neurontin.
Sự phối hợp nhiều phương pháp nội khoa
trong điều trị khi bệnh còn đang ở mức độ nhẹ là cần thiết. Người bệnh
phải được hướng dẫn chính xác và đầy đủ trong tập luyện và điều trị.
2.7 Chỉ định điều trị ngoại khoa:
Điều trị nội khoa bước đầu đã thực hiện
với nhiều biện pháp khác nhau hoặc kết hợp với nhiều phương pháp kéo dài
trong nhiều tháng mà không đem lại hiệu quả, thì điều trị ngoại khoa sẽ
được xem xét.
Chỉ định ngọai khoa tuyệt đối:
Điều trị nội khoa thất bại: tất cả các
biện pháp nội khoa kéo dài nhiều tháng không cải thiện các triệu chứng,
nhất là biện pháp nằm nghỉ kéo dài hai tháng kèm thuốc giảm đau và giãn
cơ mà dấu hiệu Lasègue không cải thiện thì chỉ định ngoại khoa phải
được xem xét.
- Dấu hiệu thần kinh nặng thêm:
- Chân đau càng ngày càng yếu
- Dấu hiệu chùm đuôi ngựa xuất hiện rõ hơn : tê hai bàn chân, tiểu khó, đi lại khó khăn hơn.
- Xuất hiện rõ teo cơ cẳng chân.
- Thoát vị đĩa đệm trung tâm: với các
triệu chứng và dấu hiệu của chèn ép chùm đuôi ngựa: vận động hai chân
yếu, rối loạn cơ vòng, nếu điều trị bảo tồn tiếp tục có nguy cơ nặng
thêm. Đặc biệt khi rối loạn cơ vòng xảy ra đột ngột cần phải giải áp
ngoại khoa cấp cứu và loại bỏ nhân đệm.
Các chỉ định ngoại khoa tương đối:
Đau theo rễ L5 hoặc S1 kéo dài và điều trị
nội khoa với nhiều phương pháp mà không cải thiện nhiều, có ảnh hưởng
đến công việc và cuộc sống hang ngày. Chỉ định điều trị ngoại khoa để
giải phóng rễ phải được xem xét.
Sau một thời gian điều trị nội khoa không
cải thiện, vẫn còn tê, đau rễ và trên hình ảnh cộng hưởng từ có chèn ép
rễ. Như vậy, chỉ định ngoại khoa là bắt buộc.
Thoát vị đĩa đệm ở người đang mang thai là
bệnh lý đĩa đệm ít xảy ra. Điều quan trọng là phải chọn lựa biện pháp
điều trị bảo tồn thích hợp như nằm nghỉ và dùng một số ít thuốc giảm đau
không ảnh hưởng đến thai nhi. Phải tránh đối đa khi đặt vấn đề can
thiệp ngoại khoa trong giai đoạn nầy. Nếu cần thiết có thể chích
steroids vào khoang màng cứng để làm giảm đau rễ.
Các phương pháp điều trị ngoại khoa :
Điều trị ngoại khoa là loại bỏ nhân đệm
chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa để hồi phục lại chức năng bình thường cho
bệnh nhân. Nếu đặt chỉ định đúng trong điều trị ngoại khoa thì kết quả
tốt có thể đạt được trên 80%. Tuy nhiên, trong trường hợp nhân đệm chèn
ép rễ thần kinh lâu ngày ảnh hưởng nhiều đến cảm giác nông, đôi khi khó
cải thiện lại hoàn toàn cảm giác sau khi rễ được giải phóng. Hiện nay,
có hai phương pháp ngoại khoa được coi là chính thống được áp dụng phổ
biến trên toàn thế giới, đây là những phương pháp xâm lấn tối thiểu,
quan sát các rễ thần kinh và các tĩnh mạch quanh màng cứng một cách rõ
ràng, đồng thời có thể tìm thấy những bất thường khác trong lúc phẫu
thuật như u, di dạng mạch máu hoặc áp xe …
1.Vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm (Microdiskectomy)
Đây là một phương pháp
xâm lấn tối thiểu, sử dụng kính vi phẫu thuật để quan sát thật rõ các
thần kinh và mạch máu trong phẫu thuật, tránh làm tổn thương các tĩnh
mạch quanh màng cứng và đặc biệt là rễ thần kinh và màng tủy. Hiện nay,
phương pháp này được áp dụng rộng rãi như là một “ tiêu chuẩn vàng” trong điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Vi phẫu thuật trong
thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng được chỉ định rộng rãi hơn so với
phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi như trong trường hợp: thoát vị đĩa
đệm kèm hẹp ống sống thắt lưng, hẹp lỗ lỗ liên hợp, hẹp ngách bên hoặc
hẹp trung tâm, khối mô xơ quanh màng tủy…
- Lấy nhân đệm nội soi ( foraminal epidural endoscopic diskectomy ):
Phương pháp này hiện nay
cũng được áp dụng rất phổ biến để lấy nhân đệm qua hệ thống nội soi.
Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế so với phương pháp lấy
nhân đệm vi phẫu. Sau đây là một số chống chỉ định lấy nhân đệm qua nội
soi:
- Phẫu thuật đốt sống trước đây
- Bệnh lý nhiều tầng và trung tâm
- Hẹp hoặc lồi đĩa đệm
- Mô xơ ngoài màng tủy
- Hẹp ống sống
- Hẹp lỗ liên hợp
- Hẹp ngách bên hoặc hẹp trung tâm
- Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng và trung tâm
- Hẹp khoang đĩa đệm và hẹp lỗ liên hợp
- Thoát vị đĩa đệm tái phát và xơ hóa
- Bệnh lý đĩa đệm thoái hóa với hẹp khoang đĩa đệm kèm hẹp lỗ liên hợp
- Mất vững đốt sống
Để có kết quả tốt sau mổ
lấy nhân đệm qua nội soi cần phải đặt chỉ định thật chính xác và phù
hợp. Đối với những trường hợp chống chỉ định trong nội soi có thể áp
dụng phương pháp vi phẫu thuật để điều trị. Như vậy, chỉ định điều trị
vi phẫu thuật rộng rãi hơn so với phương pháp lấy nhân đệm qua nội soi.
Đôi khi có những trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển qua mổ vi
phẫu.
3. Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ:
Những dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý đĩa
đệm cổ có liên quan nhiều đến chấn thương đốt sống cổ cấp tính và mãn
tính mà đã được phân loại bởi Symonds. Ngày nay với tiến bộ khoa học và
phát minh nhiều máy móc như CT Scan và MRI đã giúp cho việc chẩn đoán dễ
dàng và chính xác hơn các trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ
3.1.Giải phẫu
Đốt sống cổ có kích thước và hình dạng
thay đổi khác nhau ở người lớn, không những từ người này sang người khác
mà còn từ đốt sống này sang đốt sống khác. Arnold đã quan sát kích
thước bình thường của đốt sống cổ, đĩa đệm liên đốt sống và tuỷ sống,
chiều cao tối thiểu của ống sống ngay mức C5 là 14 mm; trên lâm sàng
chiều rộng ống sống không có ý nghĩa nhiều.
Hình thể của tuỷ sống trên đoạn cổ có dạng
hơi giống hình thoi. Về giải phẫu, nhân đĩa đệm của đốt sống cổ giống
như nhân đĩa đệm đốt sống thắt lưng, nó bao gồm vòng xơ, nhân nhầy. Ở
trẻ em, nhân nhầy chứa đựng 88% nước, và có hiện tượng mất nước dần theo
lứa tuổi, đối với người già chỉ còn 65% nước. Khi nhân đĩa đệm biến
dạng, triệu chứng lâm sàng xuất hiện, có khi biến dạng này do chấn
thương hoặc do thoái hoá. Chiều cao trung bình của đĩa đệm cổ vào khoảng
45% so chiều cao của đốt sống cổ.
Các rễ của đốt sống cổ đi bên trong ống
sống và chui qua lỗ liên hợp đốt sống (lỗ thần kinh), các rễ ở cổ bị
căng thẳng khi gập và lỏng lẻo khi duỗi. Tại điểm góc của lỗ thần kinh
tăng lên khi gập và giảm đi khi duỗi.
Động mạch rễ xuất phát từ động mạch cổ
sâu, động mạch giáp cổ và động mạch dốt sống cổ, đi qua lỗ thần kinh vào
trong nách rễ thần kinh của màng cứng rồi đi tới phía trước và sau của
tuỷ sống, liên quan đến rễ trước và sau. Các động mạch ở đây kết hợp lại
và tạo thành động mạch tuỷ sống trước. Động mạch này chạy theo hướng
thẳng đứng bên trong rãnh trước tuỷ cổ. Những nhánh của nó cung cấp máu
cho vùng trước bên và trung tâm của tuỷ, bao gồm phần lớn là chất xám
trung tâm. Các động mạch nhỏ hơn ở phía sau cung cấp máu cho vùng phía
sau bên của tuỷ. Các tĩnh mạch tuỷ sống đi cùng với các động mạch tạo
thành tĩnh mạch rễ đi qua lỗ liên hợp vào trong màng cứng tạo thành một
mãng tĩnh mạch ngoài đốt sống.
3.2.Bệnh học đĩa đệm
Khi thành phần nước trong đĩa đệm giảm,
các mảnh nhân đệm có sự thay đổi tự nhiên, chiều cao thẳng đứng của đĩa
đệm bị mất và độ chun giãn giảm rõ rệt. Khi thoái hoá đĩa đệm các sụn
khớp của đốt sống và mảng tận cùng (end-plate) chịu ảnh hưởng tác động
mạnh hơn, cho nên, khi cổ hoạt động mạnh sức chịu đựng sẽ giảm đi.
Chồi xương có hai chức năng: (1) Làm bền
vững cột sống kề bên khi chuyển động cổ mạnh, (2) Làm tăng bề mặt khi
chịu đựng lực nặng của đĩa đệm cuối đốt sống.
Dây chằng vàng mất đi độ chun giãn theo
lứa tuổi và cũng làm ảnh hưởng đến hoạt động của cổ nhất là tư thế gập
cổ. Khi tuỷ sống chuyển động tới lui theo đường sống thoái hoá trong tư
thế gập và duỗi, dây chằng răng có độ dai, chắc làm giới hạn chuyển động
này, khi đó nó tác động ngay trên đốt bên của tuỷ.
Sự tạo lập chồi xương trong lỗ thần kinh
(neural foramen) đi kèm với dính màng nhện làm tổn thương rễ cổ do hẹp
lỗ thần kinh nặng. Tổn thương của rễ sẽ nặng thêm do chuyển động cổ và
tuỷ.
Động mạch rễ có thể bị tổn thương do chèn
ép tại nách của bó rễ và tổn thương nhẹ nầy cứ lập đi lập lại. Ngoài ra,
co thắt động mạch có hoặc không có kèm theo huyết khối tại vị trí hẹp
của lỗ liên hợp. Chức năng rễ và tuỷ sống bị ảnh hưởng do giảm cung cấp
máu tới vùng này, đôi khi cả hai đều bị ảnh hưởng. Nếu có tổn thương
mạch máu đi kèm theo và sự cung cấp máu tới các cấu trúc thần kinh bị
giảm, cộng thêm hẹp lỗ liên hợp làm cho các dấu hiệu và triệu chứng thần
kinh nặng thêm cộng với thoát vị đĩa đệm cổ kèm theo.
3.3. Dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng:
3.3.1.Lồi đĩa đệm một bên:
Đau là một dấu hiệu thường gặp, thông
thường đau một tay, đau từ cổ đến vai và lan theo rễ thần kinh xuống tay
và bàn tay. Có khi giảm cảm giác đi cùng với đau, thường là ở phần xa
của chi. Triệu chứng cảm giác thường xuất hiện ở một bên. Nếu chuyển
động cổ nhiều, đau sẽ nặng thêm khi ngửa hoặc xoay cổ. Đau và tê có thể
giảm đi khi bất động cổ hoặc khi kéo cột sống cổ hoặc phối hợp cả hai
phương pháp này. Đôi khi có những trường hợp yếu chân hoặc tay đi kèm
với mất phản xạ ở một nhóm cơ khá điển hình. Đôi khi cảm giác và vận
động bị rối loạn hoặc có khi yếu nhưng không đau hoặc đau dữ dội mà
không kèm theo triệu chứng nào khác.
3.3.2.Thoát vị đĩa đệm trung tâm:
Thoát đĩa đệm trung tâm là nhân đĩa đệm đi
vào ống sống chèn ép trực tiếp tuỷ cổ và rễ ở mức độ khác nhau, tuỳ
thuộc vào kích thước ống sống và mức độ vỡ của nhân đệm nặng hay nhẹ.
Đôi khi có một số trường hợp nhân đệm chui qua các khe của dây chằng dọc
sau đè trực tiếp tuỷ sống cổ gây tổn thương tuỷ cổ nặng với hội chứng
chèn ép tuỷ. Nếu chèn ép tuỷ nặng sẽ gây ra tổn thương chức năng vận
động và cảm giác ngay dưới mức tổn thương đó. Nếu chức năng tuỷ bị cắt
ngang và được gọi là tổn thương tuỷ “hoàn toàn”. Nếu nhân đệm bị vỡ vào
trung tâm ở đoạn tuỷ cổ thấp thì gập và duỗi cổ ít bị ảnh hưởng.
Ngược lại, tổn thương tuỷ không hoàn toàn
thì thường gặp hơn. Khi tổn thương tuỷ không hoàn toàn hội chứng lâm
sàng xuất hiện như hội chứng tuỷ trung tâm, hội chứng Brown - Séquard và
hội chứng động mạch tuỷ sống trước.
Trong các trường hợp hội chứng chèn ép tuỷ
trung tâm cấp tính xuất hiện các triệu chứng như: yếu hai chi trên, ít
khi đau, hai chi dưới đôi khi vẫn bình thường. Cảm giác đau và nhiệt có
thể bị mất ở cánh tay và bàn tay tương ứng với đoạn tuỷ bị tổn thương.
Cảm giác rung và cảm giác tư thế luôn duy trì được ở tứ chi.
Bệnh nhân có hội chứng Brown – Séquard
thường mất cảm giác nhiệt và đau ở phía đối diện với phía tổn thương
tuỷ; còn chức năng vận động bị liệt cùng phía với phía tổn thương tuỷ.
Cảm giác rung và tư thế vẫn còn nguyên vẹn ở phía đối diện với tổn
thương tuỷ. Hội chứng tổn thương tuỷ sống cổ trước bao gồm mất chức năng
vận động và cảm giác dưới mức tổn thương; còn cảm giác trung gian ở cột
sau. Nếu thoát vị đĩa đệm trung tâm có thể gây ra huyết khối động mạch
sống trước.
Rối loạn cơ vòng và bí tiểu cấp tính thường gặp ở tất cả các hội chứng tuỷ sống cổ là do đĩa đệm bị vỡ vào trong ống sống.
3.3.3.Thoát vị đĩa đệm với bệnh lý rễ :
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của
chèn ép rễ là do chồi xương tại lỗ liên hợp có thể phát triển âm thầm
hoặc cấp tính. Trong khi đó, triệu chứng rễ có thể xảy ra đột ngột do
chấn thương, thường bệnh lý của rễ do thoái hoá xảy ra từng đợt hoặc mãn
tính. Triệu chứng cả hai rễ rất ít gặp. Đa số các trường hợp thoái hoá
cột sống cổ xuất hiện trên nhiều đốt sống, cho nên, các triệu chứng
thường xảy ra lan toả hơn. Điển hình là triệu chứng đau và yếu, các
triệu chứng khác ít xảy ra.
Tất cả các triệu chứng lâm sàng như mất
cảm giác, dị cảm, đau ở tay, vai và cổ, yếu chi, và giảm phản xạ là do
thoát vị đĩa đệm mềm hoặc là một chồi xương của lỗ liên hợp hay còn gọi
là đĩa cứng (hard disc).
- Các dấu hiệu X-quang:
3.4.1.X-quang thường:
Trên phim X-quang thường ở người lớn tuổi
có triệu chứng thần kinh hoặc không có triệu chứng thần kinh thường cho
thấy chồi xương hoặc mảnh ghép tự nhiên. Trên phim nghiêng của cột sống
cổ cho thấy đường kính trước sau của cột sống là 13mm, điều này dẫn tới
chèn ép rễ có thể xảy ra. Với phim ¾ cột sống cổ cho thấy chồi xương tại
lỗ liên hợp.
3.4.2.Tủy sống đồ:
Tủy sống đồ là một phương pháp chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm cổ, qua đó có thể đánh giá mức độ chèn ép rễ và tủy do
chồi xương của thoái hoá cột sống. Hiện nay phương pháp này hầu như
không còn sử dụng nữa
3.4.3.CT Scanning:
Đây là một phương pháp có giá trị để xác
định kích thước và hình dáng của cột sống cổ trong mặt cắt ngang và dọc,
xác định rõ hẹp ống sống bẩm sinh và chồi xương lồi trong ống sống. Các
chi tiết của rễ và tủy sống không được chứng minh rõ trừ khi có chích
thuốc cản quang vào khoang dưới nhện. Nếu trong trường hợp có mảnh kim
khí tại vùng cổ, MRI không thể thực hiện thì CT Scan vẫn còn hữu ích đối
với thoát vị đĩa đệm cổ. Nếu trong trường hợp cốt hóa dây chằng dọc sau
( OPLL ) thì CT Scan rất có giá trị, nhất là hình ảnh tái tạo đốt sống
cổ cho thấy rõ dây chằng dọc sau như là một bảng xương dài
3.4.4.Cộng hưởng từ:
Là phương pháp không xâm lấn mà củng không
phải nhập viện, nó giúp khảo sát đầy đủ tủy sống và rễ để loại trừ các
nang hoặc khối u. Ngoài ra còn khảo sát mất nước của đĩa đệm do thoái
hoá đốt sống. MRI với T1 và T2 cho thấy hình ảnh lồi rõ đĩa đệm trên lát
cắt dọc và ngang mà không cần chất thuận từ, đồng thời khảo sát thêm về
nhồi máu tủy tương ứng với vị trí của thoát vị. Nếu nghi ngờ có thương
tổn trong nhu mô tủy hay ngoài nhu mô thì phải sử dụng chất thuận từ để
khảo sát.
Hiện nay CT Scan đánh giá tốt hội chứng
xâm lấn rễ do thoái hóa hơn MRI. Nếu trong trường hợp có chồi xương hoặc
cốt hóa dây chằng dọc sau (osseous posterior longitudinal ligament),
cần phải khảo sát thêm CT Scan không cản quang kèm theo tái tạo đốt sống
cổ để đánh giá đầy đủ và chính xác hơn
Hình MRI cắt dọc bên T1 Hình MRI cắt ngang T1
Hình 3:Thoát vị đĩa đệm cổ C5-C6
3.5. Điều trị:
Có thể sử dụng ngoại khoa hoặc nội khoa,
hoặc cả hai phương pháp. Điều trị nội khoa chủ yếu là giảm triệu chứng
đau với biện pháp nằm nghỉ, xoa nóng, xoa bóp các cơ cổ, giảm đau và
giãn cơ. Đây là những phương pháp thông thường và đơn giản dành cho
những trường hợp nhẹ. Ngoài ra, điều trị đặc biệt hơn với bất động cổ
bằng vòng cổ cứng hoặc mềm kết hợp kéo cổ từng đợt mỗi ngày. Đối với các
biện pháp thông thường trên có thể áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú,
đồng thời phải đánh giá thường xuyên sự cải thiện về triệu chứng và hội
chứng của bệnh nhân, vì các triệu chứng có thể xảy ra không phải liên
tục.
Điều trị ngoại khoa được đặt ra cho những
bệnh nhân đau kéo dài và không đáp ứng với nội khoa mà dấu thần kinh
nặng dần với chèn ép tủy cổ và rễ được chứng minh rõ ràng trên cộng
hưởng từ.
Với những phương pháp vi phẫu thuật qua
lối trước để loại bỏ nhân đệm chèn ép tủy cổ và rễ cho kết quả rất tốt
và ít biến chứng. Vi phẫu thuật qua lối trước là một phương pháp điều
trị thoát vị đĩa đệm cổ được áp dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới
hiện nay. Sau khi lấy bỏ nhân đệm chèn ép rễ và tủy, một đĩa đệm nhân
tạo được thay thế làm bằng Titanium và Ceramic, đây là một loại đĩa đệm
có khớp dễ chuyển động nhưng với giá thành cao và là một loại đĩa đệm
nhân tạo được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Đối với những trường hợp thoát vị đĩa đệm
cổ có chèn ép tủy và rễ, đặc biệt chèn ép tủy mà trên lâm sàng có triệu
chứng tháp, yếu cả tay và chân kèm theo dấu Hoffmann hoặc Babinski cần
phải được mổ sớm để có hy vọng hồi phục tốt sau mổ. Nếu trong những
trường hợp yếu cả chân lẫn tay kéo dài thời gian và đi lại ngày càng khó
khăn kèm theo cảm giác tê hai tay nặng và có teo cơ, khả năng hồi phục
sau mổ rất hạn chế.
Trong những trường hợp chỉ đau rễ đơn
thuần, đa số đau một bên tay kèm rối loạn cảm giác nông trong thời gian
đầu nhưng về sau có thể ảnh hưởng đến tay đối bên. Đối những trường hợp
này nếu thực hiện phẫu thuật sớm thường khả năng hồi phục khá tốt, đôi
khi hồi phục hoàn toàn, giúp người bệnh trở lại cuộc sống bình thường.
Kết Luận:
Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ và đốt sống
thắt lưng là loại thương tổn rất thường gặp. Các triệu chứng lâm sang
phổ biến là rối loạn cảm giác, rối loạn vận động và đau, nếu chèn ép tủy
cổ nặng sẽ có hội chứng tháp tứ chi. Nếu là một hội chứng chùm đuôi
ngựa khi khối thoát vị nẳm trong ống sống như là một khối u. MRI là một
phương pháp chẩn đoán tốt nhất hiện nay. Vi phẫu thuật được áp dụng rộng
rãi trên toàn thế giới để điều trị loại bệnh lý này.
Tài liệu tham khảo :
1.Adam RD, Victor M, Ropper AH: Principles of neurology. McGraw-Hill, pp 2003 – 2015, 1997.
2.Dickson RA: Spinal surgery. Butterworth, pp 122 – 178, 1990.
3.Fisher C, Noonan V,
Bishop P, Boyd M, Fairholm D, Dvorak M: Outcome evaluation of the
operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. J
Neurosurg 100: 317-324, 2004.
4.Lindsay KW, Bone I, Callander R: Neurology and neurosurgery illustrated. Churchill Livingstone, pp 402 – 406, 2004.
5.Perez-Cruet MJ, Samartzis D, Fessler R: Anterior cervical discectomy and corpectomy. Neurosurgery 58: ONS 355-359, 2006.
6.Ross JS, Zawadzki MB, Moore KR, Crim J, Chen MZ, Katzman G:. Diagnostic imaging Spine. Amirsys Inc, 2004.
7.Vroomen PAJ, De Krom
MCTFM, Wilmink JT: Pathoanatomy of clinical findings in patients with
sciatica: a magnetic resonance Imaging. J Neurosurg 92: 135-144, 2000.
8.Wilkins RH, Rengachary SS: Neurosurgery.McGraw-Hill Book, pp 3751 - 3824 1996.
9.Kaper W, Cakir B, Mattes T, Reichel H: Orthopaedic spine surgery. Steinkopff Verlag, Germany, pp 63 – 71, 2008
10.Fessler RG, Sekhar L: Atlas of neurosurgical techniques. Thieme Medical Publisher, Inc, pp 826 – 830, 2006
11.Rengachary SS, Ellenbogen RG: Principle of neurosurgery. Elsevier Limited, pp 753 – 762, 2005
****************************************************************************************************************************
Chẩn đoán X Quang cột sống
1.1. Đặc điểm chung:
+ Cột sống có từ 32 - 34 đốt và chia thành 5 đoạn:
- Đoạn cổ.
- Đoạn ngực.
- Đoạn thắt lưng.
- Đoạn cùng.
- Đoạn cụt.
+ Mỗi đốt sống gồm có:
- Thân đốt.
- Cuống sống.
- Hai mỏm ngang.
- Một mỏm gai (gai sau).
- Bốn mỏm khớp (hai khớp mấu sống trên và hai khớp mấu sống dưới).
1.2. Đặc điểm riêng của từng đoạn cột sống:
1.2.1. Đốt sống cổ (có 7 đốt):
+ Thân đốt nhỏ, rộng bề ngang.
+ Cuống sống không dính vào mặt sau mà dính vào mặt bên của thân đốt.
+ Mỏm ngang có lỗ cho động mạch đốt sống đi qua. Đỉnh mỏm gai tách làm 2 (trừ đốt sống cổ 7).
+ Đốt cổ 1 hay còn gọi là đốt đội (atlas) không có thân đốt sống, chỉ có hai cung nối với nhau bởi khối bên.
+ Đốt sống cổ 2 hay còn gọi là đốt trục (axis) có thân nhỏ, phía trước thân nhô lên một mỏm dài khoảng 1,5 cm gọi là mỏm nha.
+ Ngoài hệ thống các khớp liên mấu sống, cột sống cổ còn có khớp mấu bán nguyệt (khớp Luschka).
1.2.2. Đốt sống ngực (có 12 đốt):
Mỏm gai dài đi chếch xuống dưới, mỏm ngang có diện khớp với đầu xương sườn, để tạo thành khớp sống sườn.
1.2.3. Đốt sống thắt lưng (có 5 đốt):
+ Thân đốt sống to, rộng ngang.
+ Cuống đốt sống dày.
+ Mỏm ngang thắt lưng 3 dài nhất.
+ Mỏm gai hình chữ nhật.
1.2.4. Đốt sống cùng:
Có 5 đốt dính vào nhau thành một khối xương cùng tạo với xương chậu thành hai khớp cùng - chậu.
1.2.5. Đốt sống cụt:
Có 3 - 5 đốt nhỏ tạo thành xương cụt hình tam giác.
1.3. Cấu tạo đĩa đệm:
Đĩa đệm là một hình thấu kính hai mặt lồi, dày từ 3 đến 9mm, rất đàn hồi, được cấu tạo từ các lớp sụn và vòng sợi. Các vòng sợi đan chéo nhau thành các lớp đồng tâm. Chiều cao của đĩa đệm ở cột sống cổ là khoảng 3mm, ở cột sống ngực là 5 mm, ở cột sống thắt lưng là 9mm. Tổng chiều cao của 24 đĩa đệm chiếm khoảng 1/4 chiều cao cột sống. Đĩa đệm không cản quang trên phim chụp X quang thường. Trong lòng đĩa đệm có nhân nhầy. Nhân nhầy hình cầu hoặc hình bầu dục, được các lớp vòng sợi bao bọc xung quanh. Nhân nhầy thường nằm ở vị trí 2/3 sau của đĩa đệm.
1.4. ống tủy:
Ống tủy do các lỗ sống chồng lên nhau tạo thành, ở đoạn cổ và thắt lưng rộng, ở đoạn ngực hẹp. Ống tủy có hình tam giác, trừ đoạn ngực hình tròn. Chiều ngang được xác định bằng khoảng cách giữa hai chân cuống sống trên phim thẳng, chiều rộng trước - sau được xác định bằng khoảng cách giữa mặt sau thân đốt với mặt trước của mấu khớp dưới.
Ngoài ra cột sống còn có các dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai. Các dây chằng này tạo vững chắc thêm cho cột sống
2. Các phương pháp xét nghiệm X quang cột sống.
2.1. Chụp X quang quy ước cột sống:
2.1.1. Chụp thẳng, nghiêng cột sống cổ, lưng, thắt lưng, cùng cụt:
Phát hiện các dấu hiệu của thoái hoá cột sống, xẹp trượt, vỡ thân đốt… do chấn thương, các dị tật bẩm sinh (gai đôi, cùng hoá, thắt lưng hoá, trượt thân đốt và hở eo, dính thân đốt, gù vẹo bẩm sinh…), các hình bệnh lý (u, lao hoặc di căn ung thư , Bechterew…).
2.1.2. Chụp chếch 3/4 cột sống cổ :
+ Kỹ thuật chụp: tia X chiếu chếch với bình diện thẳng của cột sống cổ một góc 450 .
+ Mục đích: phát hiện hẹp lỗ ghép trong trường hợp có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn ép động mạch sống của cột sống cổ
2.1.3. Chụp CI - CII:
+ Kỹ thuật chụp X quang: tia X chiếu từ trước ra sau, xuyên qua miệng ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, há miệng.
+ Mục đích: phát hiện gãy mỏm nha.
2.1.4. Chụp tủy cản quang (myelography) và chụp bao rễ thần kinh (saccoradiculography):
+ Kỹ thuật: tiêm cản quang vào ống tuỷ hoặc vào vùng bao rễ
+ Mục đích: phát hiện hẹp tắc ống tuỷ, chèn ống tủy, chèn ép bao rễ thần kinh do u tủy, thoát vị đĩa đệm.
2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner):
Phương pháp chụp CLVT có lợi thế trong tạo ảnh cấu trúc xương của cột sống, được chỉ định trong chẩn đoán lao cột sống, u cột sống... Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm vì không hiện hình trực tiếp được đĩa đệm.
2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp có giá trị nhất trong lĩnh vực tạo ảnh cột sống, tủy sống. Nó cho hình ảnh rõ nét về ống sống, đĩa đệm, tủy và ống tủy, rễ thần kinh và hệ thống các dây chằng, được chỉ định trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, u tủy và các bệnh lý khác ở cột sống.
3. Chẩn đoán X quang một số bệnh thường gặp ở cột sống.
3.1. Dị dạng cột sống:
3.1.1. Dị dạng cột sống do rối loạn chuyển tiếp:
+ Có thể có 8 đốt sống cổ.
+ Tồn tại xương sườn của đốt sống cổ VII một bên hay hai bên, thường là một trong những nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh cánh tay.
+ Thắt lưng hoá DXII: sườn cụt DXII nhỏ. Cột sống thắt lưng trong trường hợp này tồn tại 6 đốt.
+ Thắt lưng hoá SI: đốt sống cùng I nhô lên đoạn thắt lưng để tạo thành đốt sống thắt lưng VI.
+ Cùng hoá LV: cột sống thắt lưng chỉ còn 4 đốt. Đốt sống LV dính vào khối xương cùng - cụt tạo thành khớp tân tạo một bên hoặc hai bên
3.1.2. Gai đôi và hở eo:
Nguyên nhân là do quá trình cốt hoá của cột sống thiếu hoàn thiện.
+ Gai đôi thường xuất hiện ở LV hoặc SI mỏm gai tách làm hai.
+ Hở eo là do sự cốt hoá không hoàn toàn phần cung sau đốt sống, thường gặp ở LIV và LV. Thấy được trên phim chụp chếch 3/4, có hình “đứt cổ chó”. Hở eo thường gây nên trượt đốt sống ra trước. Trượt do hở eo hoàn toàn tự phát, đôi khi sau một cơ hội là chấn thương nhẹ cột sống. Trượt thân đốt sống được xác định bằng sơ đồ Ulman (trượt thân đốt sống sẽ vượt ra trước đường thẳng kẻ vuông góc với mặt trên thân đốt sống dưới). Trượt thân đốt sống cũng có thể do nguyên nhân thoái hoá gây nên. Khi thoái hoá, đĩa đệm mất tính đàn hồi và sự liên kết giữa các mấu khớp của cột sống không còn chặt chẽ.
3.1.3. Dính hai thân đốt bẩm sinh:
Khác với dính hai thân đốt do lao, hai thân đốt dính với nhau cả ở khe đĩa đệm và dính cả phần cung sau, hai thân đốt không bị phá hủy vì thế trục cột sống không bị gù hoặc vẹo.
3.1.4. Tồn tại điểm cốt hoá góc trước đốt sống:
Điểm cốt hoá của thân đốt sống nằm ở các góc của thân đốt. Do quá trình cốt hoá không hoàn chỉnh, điểm cốt hoá tồn tại như một mảnh xương tách khỏi góc trước thân đốt, thường sau hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp (bệnh Scheuermann).
3.1.5. Cong vẹo:
Nhìn trên phim thẳng tư thế trước - sau, cột sống bị lệch trục, một số đốt bị xoay trục kèm theo biến dạng thân đốt kiểu hình chêm như trong dị dạng nửa thân đốt (hemivertebral).
3.1.6. Gù đốt sống:
Nhìn trên phim chụp nghiêng, cột sống bị lồi ra sau gây gù, do thân đốt biến dạng kiểu hình chêm.
3.2. Bệnh thoái hoá cột sống:
+ Thường gặp ở người trên 40 tuổi. Theo Schmorl, thoái hoá cột sống là thoái hoá vòng xơ bao quanh đĩa đệm. Hậu quả là làm cho đĩa đệm căng phồng lên, lồi ra, dây chằng đốt sống bị kéo giãn và đóng vôi ở sát bờ đĩa đệm để hình thành nên mỏ xương, mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước và hai bên thân đốt sống, ít thấy ở bờ sau (nếu có thì sẽ chèn ép tủy sống). Chiều cao khe đĩa đệm trong thoái hoá cột sống lúc đầu ít thay đổi trong thời gian dài, sau đó cũng bị hẹp do tình trạng thoái hoá xương sụn gây ra (Osteochondrose) đặc biệt là thoái hoá đĩa đệm.
+ Mỏ xương xuất hiện đồng thời ở các thân đốt sống, nhất là ở đốt sống cổ và thắt lưng do đóng vôi ở các dây chằng.
+ Nếu mức độ nặng, mỏ xương hai thân đốt sống dính thành cầu xương. Một dấu hiệu khác thường kèm theo mỏ xương là hình ảnh dày xương dưới sụn của diện thân đốt tạo nên đường mờ đậm ở bờ trên và bờ dưới thân đốt sống.
3.3. Thoát vị đĩa đệm:
+ Thoát vị đĩa đệm là hiện tượng thoát nhân nhầy của đĩa đệm qua lỗ rách của vòng xơ. Sự di chuyển của nhân nhầy thường ra phía sau và gây chèn ép vào ống tủy và rễ thần kinh.
+ Thoát vị đĩa đệm thường hay gặp ở cột sống thắt lưng, có thể xảy ra ở cột sống cổ, hiếm gặp ở cột sống ngực.
Trên phim chụp X quang quy ước không cho hình ảnh trực tiếp của thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên có một thể thoát vị đặc biệt có thể cho hình ảnh trên phim chụp X quang quy ước đó là thể thoát vị vào trong thân đốt (thoát vị Schmorl). Thể thoát vị này thường xảy ra ở những bệnh nhân có loãng xương cột sống mức độ nặng.
+ Trên phim chụp X quang bao rễ thấy:
- Thoát vị đĩa đệm thể trung tâm: hình chèn đẩy cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang ở ngang với khe đĩa đệm tương ứng.
- Thoát vị đĩa đệm loại lệch bên: nhân nhầy đĩa đệm có thể di chuyển vào cạnh lỗ ghép để chèn vào rễ thần kinh. Thoát vị lệch bên chụp bao rễ tư thế chếch 3/4 thấy cột thuốc bị khuyết lõm bên thoát vị. Trên phim thẳng có thể thấy cắt cụt rễ, phim nghiêng không thấy chèn đẩy cột thuốc.
+ Trên phim chụp cộng hưởng từ:
Đây là phương pháp tạo ảnh cho độ tin cậy cao nhất trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm. Đặc biệt trên ảnh T2 cho thấy hình ảnh trực tiếp giảm tín hiệu của nhân nhầy của đĩa đệm (biểu hiện tình trạng mất nước của đĩa đệm do quá trình thoái hoá gây nên). Trên ảnh chụp bình diện dọc (sagittal), nếu thoát vị đĩa đệm thì thấy rõ đĩa đệm lồi ra sau chèn đẩy ống sống và trên ảnh cắt ngang (axial), cho thấy các dạng thoát vị (trung tâm, lệch phải, lệch trái cắt cụt rễ thần kinh).
3.4. Chấn thương cột sống:
Chấn thương cột sống là bệnh lý hay gặp do tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động. Các tổn thương thường gặp là:
+ Vỡ thân đốt: đường gãy chạy ngang thân đốt, gây gián đoạn hoặc gập góc ở bờ trên thân đốt.
+ Xẹp thân đốt: chiều cao thân đốt bị xẹp xuống, đậm độ cản quang tăng hơn các đốt lân cận, thường lún ở bờ trước thân đốt nên hình thân đốt bị xẹp có dạng hình chêm. Khe đĩa đệm nói chung là không bị hẹp.
+ Trượt thân đốt: thường trượt ra trước, ra sau hoặc sang bên, có thể gây chèn ép tủy hoặc cắt đứt tủy hoàn toàn.
+ Gãy mỏm nha CII.
+ Gãy mỏm ngang: thường gãy mỏm ngang ở các thân đốt sống thắt lưng.
+ Gãy cung sau, mỏm gai ít gặp.
3.5. Lao cột sống:
+ Lao cột sống là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lao xương khớp; thường gặp ở đốt sống DIX - DX và LI - LII. Hình ảnh lao cột sống diễn biến qua ba giai đoạn:
- Giai đoạn sớm: hẹp khe đĩa đệm, thấy được trên cả hai phim thẳng và nghiêng (rõ nhất là trên phim nghiêng). Giai đoạn đầu hẹp khe đĩa đệm còn kín đáo, cần so sánh với khe đĩa đệm lân cận.
- Giai đoạn toàn phát: cùng với dấu hiệu hẹp khe đĩa đệm là hình ảnh phá hủy của vi khuẩn lao vào thân đốt sống. Bờ thân đốt sát đĩa đệm nham nhở, thân đốt xẹp hình chêm, đường cong sinh lý bị biến dạng gập ra trước gây gù.
- Giai đoạn hồi phục và di chứng: các thân đốt bị lao dính liền với nhau, mất khe đĩa đệm; ở cột sống ngực có hình “chân nhện”.
Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh ổ áp xe lạnh. Đó là đám mờ hình thoi nằm hai bên vùng đốt sống bị tổn thương lao (thường chỉ thấy rõ ở đốt sống ngực). Áp xe lạnh thường xuất hiện ở giai đoạn toàn phát của bệnh, có thể gây rò, tồn tại cho đến khi ổ lao khỏi hẳn.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Thoái hoá cột sống: thoái hoá cột sống mức độ nặng cũng gây hẹp khe đĩa đệm, nhưng không có hình ảnh tiêu xương ở diện thân đốt sát đĩa đệm mà ngược lại là hình dày đậm xương ở bờ diện thân đốt sát đĩa đệm do xơ hoá lớp xương dưới sụn. Lao cột sống không có mỏ xương và không có quá trình dày xương như trong thoái hoá.
- Chấn thương cột sống: xẹp do chấn thương có hình dày xương cả đốt sống và khe đĩa đệm rộng ra.
- Ung thư cột sống: tiêu xương do lao ở thân và bờ trước đốt sống, không ở cung sau. Ung thư thường phá hủy cung sau và gai sau.
3.6. Bệnh viêm cột sống dính khớp (Bechterew – Strumpell - Marie):
+ Khởi đầu của bệnh Bechterew là viêm khớp cùng - chậu (chiếm tới 70%), tiếp theo là thưa xương ở cột sống. Sớm nhất là khoảng sau 3 năm sẽ xuất hiện vôi hoá các dây chằng và dính các khớp của cột sống. Khi vôi hoá các dây chằng dọc trước, liên gai, dây chằng bên của cột sống sẽ giống hình ảnh “ cột sống cây tre”, “đường ray xe lửa”.
+ Bệnh Bechterew là bệnh viêm cột sống dính khớp lan toả, giai đoạn đầu tổn thương chính là ở cột sống và khớp cùng chậu, về sau hàng loạt các khớp khác cũng bị dính như khớp háng.
3.7. Bệnh u tủy sống:
Có thể có các loại:
+ U ngoài màng cứng.
+ U trong màng cứng ngoài tủy.
+ U trong tủy.
Chụp tủy cản quang cho thấy cột thuốc cản quang bị tắc hoàn toàn có hình “đáy chén”, hình “càng cua”.
Hiện nay chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh có độ tin cậy cao nhất trong chẩn đoán u tủy. Trên cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh trực tiếp u tủy về kích thước cũng như vị trí. Trên ảnh cắt ngang có thể cho biết sự liên quan của u với tủy, màng não tủy và các rễ thần kinh.
********************************************************************************************************8
CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
Chẩn
đoán định khu tổn thương tủy sống nhằm xác định vị trí tổn thương trên
mặt cắt ngang và trên chiều dọc (chẩn đoán mức tổn thương) của tủy
sống.
I. CHẨN ĐOÁN ĐINH KHU MỨC TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
1. Căn cứ quan trọng phục vụ chẩn đoán
Trong
thực hành lâm sàng, chẩn đoán định khu mức tổn thương tủy sống rất có ý
nghĩa trong việc đánh giá tiên lượng và chỉ định điều trị.
Để thuận tiện cho việc chẩn đoán định khu có một số nguyên tắc quan trọng sau:
1.1. Căn cứ kiểu liệt (trung ương hay ngoại vi) ở chân và tay
+ Liệt tay và chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình tủy cổ
+ Liệt tay kiểu ngoại vi, chân kiểu trung ương = tổn thương tại phình tủy cổ (C5- D1).
+ Liệt chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình thắt lưng.
+ Liệt chân kiểu ngoại vi = tổn thương tại phình thắt lưng (L1 – S2).
+ Không liệt, chỉ có rối loạn cơ vòng và cảm giác vùng yên ngựa = tổn thương chóp tủy.
1.2. Căn cứ vào phản xạ
+ Phản xạ bình thường nếu trung tâm không bị tổn thương.
+ Phản xạ mất nếu trung tâm bị tổn thương.
+ Phản xạ tăng nếu tổn thương trên trung tâm.
1.3. Căn cứ vào cảm giác xác định mức tổn thương (quan trọng và chính xác nhất)
+ Đai vai = C3, C4.
+ Mặt ngoài cánh tay = C5.
+ Mặt trong cánh tay = D1, D2.
+ Mặt ngoài cẳng tay = C6.
+ Mặt trong cẳng tay = C8.
+ Mặt ngoài bàn tay (phía quay) = C6.
+ Phần trong bàn tay (phía trụ) = C8
+ Ngang núm vú = D4.
+ Ngang bờ sườn = D 8
+ Ngang rốn = D10.
+ Ngang nếp bẹn = L1
+ Mặt trước đùi = L2, L3, L4.
+ Mặt trước trong cẳng chân = L4.
+ Mặt trước ngoài cẳng chân = L5.
+ Sau trong cẳng chân = S2.
+ Sau ngoài cẳng chân = S1.
+ Sau đùi = L2, L3, L4, L5.
+ Vùng yên ngựa = S3, S4, S5.
Lưu ý:
-
Sự phân bố cảm giác của các rễ thần kinh theo kiểu lợp ngói, dải nọ phủ
lên dải kia, nên khu trú của quá trình bệnh lý thực sự sẽ nằm trên vùng
mất cảm giác tương ứng một khoanh đoạn.
-
Khi có kích thích rễ thần kinh (tăng cảm, đau rễ, dị cảm...) thì khoanh
da có đau rễ tương ứng trực tiếp với khoanh tủy bị tổn thương.
2. Tổn thương tủy cổ hai bên
- Tổn thương mức C3 – C4 (trên phình tủy cổ):
+ Liệt tứ chi kiểu trung ương
+ Rối loạn cảm giác từ cổ xuống.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ương.
- Tổn thương tủy cổ mức C5 – D1 (tại phình tủy cổ):
+ Liệt hai tay kiểu ngoại vi, hai chân kiểu trung ương.
+ Rối loạn cảm giác từ vai xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
3. Tổn thương tủy lưng (khoanh tủy tổn thương tương ứng dải da RL cảm giác trên cùng):
+ Liệt trung ương hai chân.
+ Rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyền từ ngực (hoặc bụng) xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
4. Tổn thương phình thắt lưng:
+ Liệt ngoại vi hai chân.
+ Rối loạn cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
+ Rối loạn cơ vòng.
5. Tổn thương nón tủy sống (chóp tủy)
+ Không có rối loạn vận động.
+ Có rối loạn cơ vòng kiểu ngọai vi.
+ Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa, (S3, S4, S5) thường là mất cảm giác.
6. Hội chứng đuôi ngựa:
- Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa trên hay hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5).
+ Liệt ngoại vi hai chi dưới.
+ Rối lọan cảm giác ở mông và hai chi dưới.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
- Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 – S5).
+ Liệt gấp, duỗi cẳng chân.
+ Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.
+ Rối loạn cảm giác mông, sau đùi, toàn bộ cẳng chân và toàn bộ bàn chân.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
- Hội chứng đuôi ngựa thấp (hay dưới, tổn thương từ S3 đến S5).
+ Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (thường có kèm theo đau và dị cảm).
+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
II. CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MẶT CẮT NGANG TỦY SỐNG
1. Tổn thương sừng trước tủy sống (sừng vận động).
- Liệt kiểu ngoại vi khoanh tủy bị tổn thơng.
- Giật bó sợi cơ
- Không có rối loạn cảm giác
- Ví dụ: bệnh viêm tủy xám cấp tính (Poliomyelitis anterior acuta).
2. Tổn thương sừng sau tủy sống (sừng cảm giác)
Rối loạn cảm giác các khoanh da tương ứng kiểu phân ly (rối loạn cảm giác đau nhiệt, cảm giác cơ khớp, sờ bình thờng).
3. Tổn thương sừng bên (sừng thực vật - dinh dưỡng).
- Thường gặp rối loạn vận mạch, bài tiết, dinh dưỡng của lông, tóc, móng ở vùng da tương ứng.
- Ví dụ: chín mé không đau, teo cơ, loạn dưỡng da, biếu đổi lông, tóc, móng.
4. Tổn thương sừng sau
- Rối loạn cảm giác kiểu phân ly: mất cảm giác đau, nhiệt, còn cảm giác cơ - khớp, sờ.
5. Tổn thương mép xám trước gây rối loạn cảm giác kiểu phân ly (kiểu rỗng tủy):
- Trên cùng một vùng cơ thể cảm giác đau và nhiệt độ bị rối loạn, cảm giác sâu bình thường.
6. Tổn thương cột trước: không gây hội chứng điển hình do đợc các cấu trúc chức năng khác bù, trong thực tế ít gặp tổn thương cột trước đơn độc.
7. Tổn thương cột bên (hay gặp)
- Bên tổn thương:
+ Liệt kiểu trung ương dưới mức tổn thương.
+ Rối loạn phối hợp vận động, rối loạn cảm giác cơ - khớp không ý thức (bó Flechsig và Gowers).
- Bên đối diện:
+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt.
- Ví dụ: bệnh xơ cột bên teo cơ.
8. Tổn thương cột sau
- Rối loạn cảm giác sâu cơ khớp có ý thức (bó Goll và Burdach).
- Mất phối.
- Ví dụ: bệnh Tabét (Tabes dorsalis).
- Kích thích cột sau tủy sống gây hội chứng
Lhermitte: gấp hay duỗi cổ gây cảm giác có hàng loạt dòng điện phóng từ
cổ dọc cột sống có khi lan xuyên sang hai tay hoặc hai chân.
9. Tổn thương cắt ngang nửa tủy gây hội chứng Brown – Séquard
- Bên tổn thương:
+ Liệt nửa ngời kiểu trung ương dưới mức tổn thương.
+ Rối loạn cảm giác sâu dưới mức tổn thương.
- Bên đối diện:
+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt dới mức tổn thương.
No comments:
Post a Comment